Οι συγγενείς καρδιοπάθειες (ΣΚ) προέρχονται από από την ατελή ανάπτυξη και σχηματισμό του καρδιαγγειακού συστήματος στην εμβρυϊκή ζωή. Δεν διαγιγνώσκονται πάντα στην γέννηση του μωρού και μπορούν να ξεφύγουν της διάγνωσης ιδίως στις ηπιότερες μορφές .
Επιπολασµός ΣΚ στις διάφορες ηλικιακές οµάδες
Ο επιπολασµός των ΣΚ σε κάθε ηλικιακή οµάδα εξαρτάται αφενός από τη µέθοδο ανίχνευσης (κλινική ή απεικονιστική), αλλά κυρίως, από την πιθανότητα επιβίωσης των πασχόντων ατόµων µιας ηλικιακής οµάδας ως την επόµενη ηλικιακή οµάδα.
Οι ΣΚ υπάρχουν ήδη από τη στιγµή της ολοκλήρωσης του σχηµατισµού του καρδιαγγειακού συστήµατος το πρώτο τρίµηνο της εγκυµοσύνης. Ο επιπολασµός τους στην εµβρυϊκή ηλικία εξαρτάται από τη δυνατότητα ανίχνευσής τους στον προγεννητικό έλεγχο. Παράλληλα, καθώς τα πάσχοντα µε ΣΚ έµβρυα συχνά έχουν χρωµοσωµικές ανωµαλίες ή δυσπλασίες άλλων λειτουργικών συστηµάτων, ένα ποσοστό δεν θα επιβιώσει ως τον τοκετό λόγω αυτόµατης αποβολής (συχνή σε καρυοτυπικές ανωµαλίες του εµβρύου) ή ενδοµήτριου θανάτου. Έτσι, η συχνότητα των ΣΚ, που θεωρητικά, µε βάση την ιδεώδη διαγνωστική απεικόνιση, µπορεί να ανευρεθεί στην εµβρυϊκή ζωή, είναι σηµαντικά υψηλότερη από εκείνη της βρεφικής ηλικίας. Εάν εδώ συνυπολογιστεί η πιθανότητα της ανθρώπινης παρέµβασης στην παραπάνω φυσική πορεία µε τη µορφή της διακοπής της κύησης, η πιθανότητα ανεύρεσης ΣΚ στην εµβρυϊκή ζωή αυξάνεται περαιτέρω.
Με βάση τις µελέτες ο επιπολασµός των ΣΚ ανέρχεται σε 5-8 περιπτώσεις ανά 1.000 ζώντα νεογνά . Λαµβάνοντας υπόψη ότι ηπιότερες µορφές ΣΚ µπορεί να µην διαγνωστούν, µπορούµε να υποθέσουµε ότι η πιθανότητα ΣΚ σε ένα νεογνό µπορεί να φτάνει στο 1:100. Από αυτές, το ¼ αντιπροσωπεύει σοβαρές µορφές ΣΚ, που χρήζουν χειρουργικής αντιµετώπισης στη νεογνική ή βρεφική ηλικία
Επιπολασµός συγκεκριµένων µορφών ΣΚ
Ο επιπολασµός των ΣΚ λοιπόν, και µεµονωµένων µορφών τους εξαρτάται από τη µέθοδο ανίχνευσης (κλινική, υπερηχογραφική κτλ.), αλλά και από την ηλικία επιτέλεσης του ελέγχου (εµβρυϊκή, νεογνική, παιδική ή ενήλικη ζωή). Έτσι, σύµφωνα µε µία από τις πρώτες µελέτες επιπολασµού ΣΚ, κατά την περίοδο έναρξης της εκτενούς χρήσης της υπερηχογραφικής διαγνωστικής (Baltimore-Washington Infant Study, 1981-89), ως συχνότερες µορφές ΣΚ (διαγνώσεις ανά 10.000 γεννήσεις ζώντων νεογνών) αναφέρονται οι εξής:
- Μεσοκοιλιακή επικοινωνία (15) (συχνότερη η περιµεµβρανώδης),
- Ατρησία πνευµονικής (5,8),
- Στένωση πνευµονικής (3,8),
- Ατρησία τριγλώχινος (3,6),
- Κολποκοιλιακό κανάλι [ιδίως µε τρισωµία 21 (3,3)],
- Μετάθεση µεγάλων αγγείων (2,6),
- Τετραλογία Fallot (2,6),
- Μεσοκολπική επικοινωνία (2,3),
- Σύνδροµο υποπλαστικής αριστερής κοιλίας (1,8),
- Ισθµική στένωση (1,4),
- Σύνδροµα ισοµέρειας (1,4),
- Αρτηριακός πόρος (0,8),
- Στένωση αορτικής βαλβίδας (0,8),
- Κοινός αρτηριακός κορµός (0,7),
- ∆ιπλοέξοδος δεξιά κοιλία (0,5)
- Ανωµαλία Ebstein (0,5).
Προγεννητική διάγνωση και επιδηµιολογία ΣΚ
Η επιδηµιολογία των ΣΚ (συνολικός και ανά πάθηση επιπολασµός) εξαρτάται αφενός από την πιθανότητα επιβίωσης των ασθενών µιας ηλικιακής οµάδας ως την επόµενη, αφετέρου από την πιθανότητα διάγνωσης και των υποκλινικών µορφών κάθε πάθησης. Η πρόοδος της παιδοκαρδιοχειρουργικής αποκατάστασης των ΣΚ έχει αυξήσει θεαµατικά την πιθανότητα επιβίωσης και των σοβαρότατων µορφών νεογνικών ΣΚ, µε αποτέλεσµα πρακτικά καµία µορφή ΣΚ να µην θεωρείται ασυµβίβαστη µε τη ζωή. Μετά τον τοκετό, κάθε διαγνωσθείσα ΣΚ αναµένεται να έχει βελτιωµένη πρόγνωση χάρη στις σύγχρονες θεραπευτικές παρεµβάσεις σε σχέση µε τη φυσική πορεία της νόσου και ένας σταδιακά αυξανόµενος πληθυσµός µεγαλύτερων παιδιών και ενηλίκων µε ιστορικό ΣΚ αναµένεται στο µέλλον.
Η επίδραση όµως της προγεννητικής διάγνωσης των εµβρυικών ΣΚ στην επιδηµιολογία των ΣΚ είναι περισσότερο περίπλοκη και χαρακτηρίζεται από δύο αντίθετες µεταξύ τους επιδράσεις·: η προγεννητική διάγνωση συµβάλλει τόσο στην αύξηση όσο και στη µείωση της πιθανότητας επιβίωσης των πασχόντων εµβρύων, µε τη συνολική επίδραση να αντιπροσωπεύει τη διαφορά των επιµέρους αντίθετων επιδράσεων. Η θετική επίδραση στην πιθανότητα επιβίωσης είναι αποτέλεσµα, όχι τόσο της δυνατότητας προγεννητικής χειρουργικής αποκατάστασης των εµβρυικών ΣΚ, που βρίσκεται σε ερευνητικό ακόµα στάδιο, όσο της γνώσης της παρουσίας της ΣΚ και της αντίστοιχης προετοιµασίας για άµεση αντιµετώπιση του νεογνού µετά τον τοκετό (τοκετός πλησίον καρδιοχειρουργικού κέντρου, άµεση προσφορά χειρουργικής αποκατάστασης, αποφυγή επιπλοκών καθυστερηµένης διάγνωσης όπως υποξία, οξέωση και βλάβης ζωτικών οργάνων). Η αρνητική επίδραση στην πιθανότητα επιβίωσης είναι αποτέλεσµα της πιθανής απόφασης διακοπής της κύησης πασχόντων εµβρύων από την οικογένεια, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις σοβαρότατων µορφών ΣΚ που συνοδεύονται από δυσπλασίες και άλλων συστηµάτων ή γενετικά σύνδροµα.
Με βάση ένα απλό µαθηµατικό µοντέλο , έχοντας δεδοµένη την παρούσα ευαισθησία της προγεννητικής διάγνωσης, αναµένεται µείωση των γεννήσεων ΣΚ της τάξης του 15%, ως αποτέλεσµα της προγεννητικής διάγνωσης, η οποία σε περιπτώσεις διάγνωσης σε µικρότερη ηλικία κύησης (µε αύξηση πιθανότητας θετικής απόφασης για διακοπή κύησης κατά 40%) αντιστοιχεί σε µείωση της τάξης του 21%.
Κληρονοµικότητα ΣΚ
Είναι οι ΣΚ κληρονοµικές παθήσεις; Η απάντηση είναι ότι θεωρούνται πολυπαραγοντικές παθήσεις, µε άγνωστη αιτιολογία (πιθανότατα αλληλεπίδρασης γενετικών–περιβαλλοντικών παραγόντων) σε ποσοστό ως 85%. Παράλληλα όµως, σε ένα µικρό ποσοστό (10%), η παρουσία ΣΚ σχετίζεται µε την παρουσία χρωµοσωµικών ανωµαλιών ή µονογονιδιακών νοσηµάτων στο πάσχον άτοµο (τρισωµία 21, Di George syndrome κτλ.). Τέλος, γνωστοί τερατογόνοι παράγοντες (φάρµακα, ιώσεις κτλ.), κατά τη διάρκεια της κύησης, σχετίζονται µε ένα επίσης µικρό ποσοστό των ΣΚ.
Η επίδραση της κληρονοµικότητας στην πιθανότητα ένα παιδί (ή ένα έµβρυο) να εµφανίσει ΣΚ, εφόσον πάσχουν πρώτου βαθµού συγγενείς είναι σηµαντική, καθώς η πιθανότητα αυτή υπερβαίνει τον βασικό (baseline) κίνδυνο του γενικού πληθυσµού για παρουσία ΣΚ (που εκτιµάται έως 1%). Πολλές µελέτες έχουν δείξει αυξηµένη πιθανότητα κληρονοµικότητας ΣΚ (στα παιδιά), εάν ο πάσχων συγγενής πρώτου βαθµού είναι η µητέρα (πιθανότητα >3%), συγκριτικά µε πάσχοντα πατέρα ή αδερφό (1-3%).
Τέλος, συγκεκριµένες µορφές ΣΚ έχουν αυξηµένη πιθανότητα κληρονοµικότητας σε σχέση µε άλλες. Ιδιαίτερα αυξηµένη είναι η πιθανότητα ΣΚ σε παιδιά µητέρων πασχουσών από στένωση αορτικής βαλβίδας, κολποκοιλιακό κανάλι ή τετραλογία Fallot (>10%). Μικρότερη πιθανότητα ΣΚ (2-3%) υπάρχει σε παιδιά µε αδέρφια πάσχοντα από µεσοκοιλιακή, µεσοκολπική επικοινωνία, αρτηριακό πόρο ή τετραλογία Fallot.
Στους ακόλουθους πίνακες αναφέρεται η πιθανότητα παρουσίας ΣΚ σε παιδί, ανάλογα µε την πιθανότητα παρουσίας ΣΚ στους γονείς του (µητέρα/ πατέρα) και στα αδέρφια του.
| ΣΚ γονέα | Πιθανότητα ΣΚ παιδιού % σε ΣΚ µητέρας / ΣΚ πατέρα |
| Στένωση αορτικής βαλβίδας | 18 / 3 |
| Κολποκοιλιακό κανάλι | 14/1 |
| Τετραλογία Fallot | 10/ 1,5 |
| Μεσοκοιλιακή επικοινωνία | 6/2 |
| Στένωση πνευµονικής βαλβίδας | 4/2 |
| Ισθµική στένωση, βοτάλειος πόρος | 4/2 |
Πιθανότητα παρουσίας συγγενούς καρδιοπάθειας σε τέκνα πασχόντων µε ΣΚ.
| ΣΚ αδερφού–ης | Πιθανότητα ΣΚ παιδιού % |
| Μεσοκοιλιακή επικοινωνία, βοτάλειος πόρος | 3 |
| Τετραλογία Fallot, µεσοκολπική επικοινωνία | 2,5 |
| Στένωση αορτικής, πνευµονικής βαλβίδας, Ισθµική στένωση αορτής | 2 |
| Κολποκοιλιακό κανάλι, σύνδροµο υποπλαστικής αριστερής κοιλίας | 2 |
| Μετάθεση µεγάλων αγγείων | 1,5 |
| Ατρησία τριγλώχινος ή πνευµονικής, Αρτηριακός κορµός, Ebstein ανωµαλία | 1 |
Πιθανότητα παρουσίας συγγενούς καρδιοπάθειας σε αδέρφια πασχόντων µε ΣΚ.
Γενετικά σύνδροµα και συγγενείς καρδιοπάθειες
Η συσχέτιση των ΣΚ µε γενετικά σύνδροµα σχετιζόµενα µε χρωµοσωµικές/γονιδιακές ανωµαλίες ή µε συνύπαρξη συγκεκριµένων δυσµορφιών [συσχετίσεις (associations)] είναι ιδιαίτερα ισχυρή. Τουλάχιστον το 10% των ΣΚ σε νεογνά και ακόµα µεγαλύτερο ποσοστό (έως 30%) σε έµβρυα συσχετίζονται µε χρωµοσωµικές/γονιδιακές ανωµαλίες. Η αυξηµένη πιθανότητα ανεύρεσης χρωµοσωµικών ανωµαλιών στην εµβρυϊκή ζωή συγκριτικά µε τη νεογνική ηλικία οφείλεται στην αυξηµένη πιθανότητα ενδοµήτριου θανάτου εµβρύων µε χρωµοσωµικές ανωµαλίες στην ενδοµήτριο ζωή.
Η συσχέτιση είναι τόσο ισχυρή, ώστε η διάγνωση ΣΚ στην εµβρυϊκή ζωή αποτελεί ένδειξη σύστασης καρυοτυπικού ελέγχου του εµβρύου για αποκλεισµό συνύπαρξης χρωµοσωµικής ανωµαλίας, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις που η συγγενής καρδιοπάθεια στο έµβρυο συνυπάρχει µε ανωµαλίες διάπλασης και από άλλα λειτουργικά συστήµατα. Μάλιστα, συγκεκριµένες µορφές ΣΚ σχετίζονται ισχυρότερα µε συγκεκριµένες χρωµοσωµικές ανωµαλίες, όπως η παρουσία κολποκοιλιακού καναλιού µε τρισωµία 21, η παρουσία ισθµικής στένωσης αορτής µε σύνδροµο Turner κτλ..
Καθώς συγκεκριµένες γονιδιακές µεταλλάξεις ελέγχονται µόνο µε ειδικές τεχνικές (π.χ. FISH), είναι ιδιαίτερα σηµαντικό να ζητείται και ο ειδικότερος έλεγχος για σύνδροµα που σχετίζονται µε συγκεκριµένες µορφές ΣΚ. Τυπικό παράδειγµα αποτελεί η παρουσία ανωµαλιών από τα µεγάλα αγγεία (π.χ. αρτηριακός κορµός) και η συσχέτιση µε σύνδροµο Di George, η παρουσία υπερβαλβιδικής αορτικής στένωσης και στενώσεων κλάδων πνευµονικής αρτηρίας µε το σύνδροµο Williams, η παρουσία δυσπλαστικής πνευµονικής βαλβίδος µε υπερτροφία αριστερής κοιλίας µε το σύνδροµο Noonan, κτλ.. Ιδιαίτερα σηµαντική εποµένως, είναι η αξιολόγηση των παιδιών µε ΣΚ από κλινικό γενετιστή ιδιαίτερα, αν εµφανίζουν ιδιαίτερα φαινοτυπικά χαρακτηριστικά που παραπέµπουν σε γενετικό σύνδροµο, διαταραχές ρυθµού ανάπτυξης, µαθησιακά προβλήµατα και προβλήµατα συµπεριφοράς.
Στους πίνακες που ακολουθούν παρουσιάζεται η πιθανότητα παρουσίας ΣΚ σε χρωµοσωµικά σύνδροµα (Πίνακας 1.4), µονογονιδιακά σύνδροµα και συσχετίσεις πολλαπλών δυσµορφιών , όπως και η συχνότερη µορφή ΣΚ σε κάθε περίπτωση
| ΧΡΩΜΟΣΩΜΙΚΑ ΣΥΝ∆ΡΟΜΑ | Πιθανότητα ΣΚ | Συχνές µορφές ΣΚ |
| Τρισωµία 21 | 50% | Κολποκοιλιακό κανάλι (AVSD), Μεσοκοιλιακή επικοινωνία (VSD) |
| Τρισωµία 13 | 80% | Κολποκοιλιακό κανάλι (AVSD), Μεσοκοιλιακή επικοινωνία (VSD) Τετραλογία Fallot (TOF) |
| Τρισωµία 18 | 100% | Κολποκοιλιακό κανάλι (AVSD), Μεσοκοιλιακή επικοινωνία (VSD) ∆ιπλοέξοδος δεξιά κοιλία (DORV) |
| Σύνδροµο Turner | 35% | Στένωση αορτικής βαλβίδας (AoS) Ισθµική στένωση αορτής (CoA) |
| Σύνδροµο Klinefelter | 50% | Πρόπτωση µιτροειδούς (MVP) |
| Σύνδροµο εύθραυστου X | 70% | Πρόπτωση µιτροειδούς (MVP) |
Χρωµοσωµικά σύνδροµα και ΣΚ.
| ΜΟΝΟΓΟΝΙ∆ΙΑΚΑ ΣΥΝ∆ΡΟΜΑ | Κληρονοµικότητα | Γονίδιο/θέση | Συχνές µορφές ΣΚ ή άλλων καρδιακών εκδηλώσεων |
| Di George | Αυτοσωµική επικρατούσα | Πολλά / 22q11 | Κοινός αρτηριακός κορµός (TAC) Τετραλογία Fallot (TOF) ∆ιακοπτόµενο αορτικό τόξο (IAA) |
| Marfan | Αυτοσωµική επικρατούσα | Fibrillin/15q21 | ∆ιάταση αορτικής ρίζας Πρόπτωση µιτροειδούς |
| Williams | Αυτοσωµική επικρατούσα | Elastin/7q11 | Υπερβαλβιδική στένωση αορτής Στενώσεις περιφερικών πνευµ. αρτηριών |
| Allagile | Αυτοσωµική επικρατούσα | JAG1/10p12 | Στένωση πνευµονικής βαλβίδας Στενώσεις περιφ. Πνευµονικών αρτηριών |
| Noonan | Αυτοσωµική επικρατούσα | /12q24 | ∆υσπλαστική πνευµονική βαλβίδα Υπερτροφική µυοκαρδιοπάθεια |
Μονογονιδιακά σύνδροµα και ΣΚ.
| Συσχετίσεις
(Associations) |
Χαρακτηριστικά | Συχνές µορφές ΣΚ |
| CHARGE |
|
|
| VACTERL |
|
|
Συγγενείς καρδιοπάθειες και συσχέτιση µε σύνδροµα πολλαπλών δυσµορφιών (associations).
Tέλος, ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζουν οι περιπτώσεις διαταραχών της συµµετρίας (laterality) των σπλαχνικών δοµών (σύνδροµα ισοµέρειας), όπως η φυσιολογική ασύµµετρη διάταξη των κοιλιακών σπλάχνων (π.χ. στοµάχι αριστερά, σπλην αριστερά, ήπαρ δεξιά, κάτω κοίλη φλέβα δεξιά, κατιούσα αορτή αριστερά κτλ.) αλλά και των ενδοθωρακικών οργάνων (π.χ. αριστερή θέση καρδιάς στο θώρακα, διακριτός αριστερός και δεξιός κόλπος και κοιλίες), καθώς σχεδόν πάντα συνοδεύονται από σοβαρές µορφές ΣΚ.
