Τι είναι η προεκλαμψία;
Η προεκλαμψία είναι μία κατάσταση που συμβαίνει μετά από τις 20 εβδομάδες κύησης.
Η προεκλαμψία είναι πολυσυστηματική διαταραχή της κύησης που εμφανίζεται μετά τις 20 εβδομάδες και χαρακτηρίζεται από νέα εμφάνιση αρτηριακής υπέρτασης (ΣΑΠ ≥140 mmHg ή/και ΔΑΠ ≥90 mmHg), σε συνδυασμό με πρωτεϊνουρία ή/και νέα μητρική οργανική ή μητροπλακουντιακή δυσλειτουργία. Η απουσία πρωτεϊνουρίας δεν αποκλείει τη διάγνωση της προεκλαμψίας.
Η ακριβής αιτία της προεκλαμψίας δεν είναι γνωστή. Συχνά δεν υπάρχουν συμπτώματα και μπορεί να διαγνωσθεί στο προγεννητικό ραντεβού ρουτίνας, όταν μετράται η αρτηριακή πίεση και εξετάζονται τα ούρα σας. Αυτός είναι ο λόγος που σας ζητείται να φέρετε ένα δείγμα ούρων σε ραντεβού σας με το μικροβιολόγο.
Πριν τις 20 εβδομάδες κύησης
Χρόνια υπέρταση: πρωτοπαθής (χωρίς γνωστή αιτία) & δευτεροπαθής (λόγω πχ. νεφρικής νόσου)
Υπέρταση της λευκής μπλούζας: ΣΠ ≥ 140 και/ΔΠ ≥ 90 mmHg στο ιατρείο, και ΑΠ < 135/85 mmHg στο σπίτι
Συγκεκαλυμμένη υπέρταση: ΑΠ < 140 και/ 90 mmHg στο ιατρείο, και ΑΠ ≥ 135/85 mmHg στο σπίτι
Μετά τις 20 εβδομάδες
Υπέρταση της κύησης: Υπέρταση που πρωτοεμφανίζεται χωρίς πρωτεϊνουρία/ συμπτώματα προεκλαμψίας
Παροδική υπέρταση της κύησης: Υπέρταση που πρωτοεμφανίζεται που όμως εξαφανίζεται σε επαναλαμβανόμενες μετρήσεις
Προεκλαμψία: Υπέρταση που πρωτοεμφανίζεται με πρωτεϊνουρία/ συμπτώματα προεκλαμψίας (νευρολογικά, πνευμονικό οίδημα, εργαστηριακά ευρήματα, δυσλειτουργία πλακούντα)
Προεκλαμψία επί χρόνιας υπέρτασης: Νέα πρωτεϊνουρία σε ασθενείς με χρόνια υπέρταση ή συμπτώματα προεκλαμψίας (βλέπε παραπάνω)
Το 40% των εγκύων με παροδική υπέρταση θα αναπτυξει τελικά υπέρταση της κύησης ενώ το 25% που εμφανίζει υπέρταση κύησης πριν τις 345 εβδ. θα εμφανίσει τελικά προεκλαμψία. Για τον λόγο αυτό οι έγκυες με υπέρταση κύησης θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά για πρωτεϊνουρία (εβδομαδιαίως) , συμπτώματα προεκλαμψίας και υπερηχογραφικό έλεγχο της ανάπτυξης του εμβρύου, αμνιακού υγρού και Doppler υπερηχογραφία (μηνιαίως) και αγγειογενετικούς δείκτες (PLGF & sFLIt/PLGF)
Γιατί πρέπει να γνωρίζω εάν έχω προεκλαμψία;
Η προεκλαμψία είναι συχνή, επηρεάζοντας μεταξύ 2-8/100 (3,5%) γυναίκες κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και ευθύνεται παγκοσμίως για 500.000 νεογνικούς θανάτους και 70.000 μητρικούς. Είναι συνήθως ήπια και έχει πολύ μικρή επίδραση στην εγκυμοσύνη. Ωστόσο, είναι σημαντικό να γνωρίζετε αν έχετε προεκλαμψία επειδή, σε ένα μικρό αριθμό περιπτώσεων, μπορεί να εξελιχθεί σε μια πιο σοβαρή ασθένεια. Η προεκλαμψία μπορεί να είναι απειλητική για τη ζωή, τόσο για τη μητέρα όσο και το μωρό. Περίπου μία στις 200 γυναίκες (0,5%) αναπτύσσουν σοβαρά συμπτώματα προεκλαμψίας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Τα συμπτώματα τείνουν να συμβαίνουν αργότερα στην εγκυμοσύνη, αλλά μπορεί επίσης να εμφανιστούν για πρώτη φορά και μετά τη γέννηση.
Τα συμπτώματα της προεκλαμψίας περιλαμβάνουν:
Αυτά τα συμπτώματα είναι σοβαρά και θα πρέπει να ζητήσετε αμέσως ιατρική βοήθεια. Σε περίπτωση αμφιβολίας, επικοινωνήστε με το μαιευτήριο στο τοπικό νοσοκομείο σας.
Πώς μπορεί η προεκλαμψία να επηρεάσει το μωρό μου;
Η προεκλαμψία επηρεάζει την ανάπτυξη του πλακούντα, η οποία μπορεί να εμποδίσει τη φυσιολογική ανάπτυξη του εμβρύου και να οδηγήσει σε περιορισμό ανάπτυξή του. Μπορεί, επίσης, να υπάρχει λιγότερο υγρό γύρω από το μωρό σας στη μήτρα (ολιγάμνιο).
Αν η λειτουργία του πλακούντα έχει διαταραχθεί το μωρό σας μπορεί να επηρεαστεί σοβαρά, ενώ σε ορισμένες περιπτώσεις το μωρό μπορεί ακόμη να πεθαίνει στη μήτρα. Η παρακολούθηση έχει ως στόχο να αποπερατωθεί η κύηση για τα μωρά που διατρέχουν το μεγαλύτερο κίνδυνο.
Αποτελούν παράγοντες με ισχυρό προγνωστικό χαρακτήρα της δυσλειτουργίας του πλακούντα. Ο PLGF χρησιμοποιείται από το 1ο τρίμηνο της κύησης για την πρόγνωση μελλοντικής προεκλαμψίας και την προληπτική λήψη ασπιρίνης (160mg). Ο λόγος sFlt/PlGF >38 στην συνέχεια (19-25 & 30-35 εβδ.) για τον κίνδυνο εμφάνισης προεκλαμψίας για τις επόμενες 7 ημέρες σε γυναίκες με υπέρταση κύησης ή γυναίκες με φυσιολογική ΑΠ αλλά ένα ή περισσότερα συμπτώματα προεκλαμψίας όπως και για τον κίνδυνο εμφάνισης επιπλοκών από την μητέρα στις επόμενες 14 ημέρες . Έτσι η χρήση αυτών των δεικτών ελαττώνουν από 5% σε 4% τις μητρικές επιπλοκές και την διάγνωσης προεκλαμψίας κατά 2 ημέρες. Έτσι είναι πολύ χρήσιμοι δείκτες ιδίως στις περιπτώσεις προϋπάρχουσας πρωτεϊνουρίας, χρόνιας υπέρτασης ή χρόνιας βλάβης των νεφρών
Η προεκλαμψία μπορεί να συμβεί σε οποιαδήποτε εγκυμοσύνη, αλλά είστε σε υψηλό κίνδυνο, εάν:
• είχατε την αρτηριακή σας πίεση υψηλή πριν μείνετε έγκυος
• είχατε την αρτηριακή σας πίεση υψηλή / προεκλαμψία σε προηγούμενη εγκυμοσύνη
• έχετε ένα ιατρικό πρόβλημα, όπως προβλήματα στα νεφρά ή διαβήτη ή μία κατάσταση που επηρεάζει το ανοσοποιητικό σύστημα, όπως ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, παχυσαρκία (ΔΜΣ>30) .
Εάν κάποιο από τα παραπάνω ισχύει, θα πρέπει ίσως να λαμβάνετε ασπιρίνη χαμηλής δόσης (150 mg) μία φορά την ημέρα από τις 12 εβδομάδες της κύησης, για να μειώσετε τον κίνδυνο ή, ακόμη καλύτερα, να υποβληθείτε σε εξέταση ελέγχου προεκλαμψίας κατά τη διάρκεια του υπερηχογραφήματος πρώτου τριμήνου για τον έλεγχο χρωμοσωμικών ανωμαλιών.
Η σημασία των άλλων παραγόντων είναι λιγότερο σαφής (μέτριος κίνδυνος) , αλλά είναι πιο πιθανό να αναπτύξουν προεκλαμψία εάν συμβαίνουν περισσότερα από ένα από τα ακόλουθα:
Εάν έχετε περισσότερους από έναν από αυτούς τους παράγοντες κινδύνου, μπορείτε επίσης να λαμβάνετε ασπιρίνη χαμηλής δόσης μία φορά την ημέρα από τις 12 εβδομάδες κύησης.
Ωστόσο μόνο 10% που θα αναπτύξουν πρόωρη προεκλαμψία(<34 εβδ.) έχουν κάποιο κλινικό παράγοντα κινδύνου . Βέβαια από την άλλη μελέτες έδειξαν ότι γυναίκες με παράγοντες υψηλού (43,9%) και μετρίου κινδύνου (70,7%) όταν εφαρμόζεται σε ο αλγόριθμος του FMF τελικά κατατάσσονται σε ομάδα χαμηλού κινδύνου και δεν απαιτείται η λήψη ασπιρίνης. Συμπερασματικά σε όλες τις έγκυες θα πρέπει να εφαρμόζεται ο αλγόριθμος του FMF όπως συμβαίνει στο ιατρείο μας και μόνο αυτές που είναι υψηλού κινδύνου θα πρέπει να λάβουν τελικά προφυλακτικά 160 mg ασπιρίνης μέχρι τις 36 εβδομάδες κύησης για την αποφυγή της πρόωρης προεκλαμψίας.
Η πρόληψη της προεκλαμψίας επιτυγχάνεται με:
Εάν διαγνωστείτε με προεκλαμψία, θα πρέπει να παρακολουθείστε πιο στενά. Η παρακολούθηση περιλαμβάνει δύο φορές την εβδομάδα την εργαστηριακή και κλινική αξιολόγηση που περιλαμβάνεται στο μοντέλο αξιολόγησης κινδύνου προεκλαμψίας και στα σοβαρά συμπτώματα της προεκλαμψίας . Ο έλεγχος πρωτεϊνουρίας δεν είναι απαραίτητος καθώς χρησιμοποιείται μόνο για την αρχική διάγνωση. Επίσης θα
Ενώ είστε στο νοσοκομείο, η αρτηριακή σας πίεση θα πρέπει να μετράται τακτικά και μπορεί να λάβετε φαρμακευτική αγωγή, για να σας βοηθήσει να τη μειώσετε. Ο καρδιακός ρυθμός του μωρού σας θα πρέπει να παρακολουθείται και θα πρέπει να υποβάλλεστε σε διαδοχικά υπερηχογραφήματα, ώστε να ελέγχεται η ανάπτυξη του εμβρύου.
Η προεκλαμψία ή σοβαρή υπέρταση της κύησης λόγω του ότι εξελίσσονται γρήγορα εκτός εξαιρέσεων θα πρέπει να νοσηλεύονται. Ίσως όταν η ΑΠ είναι <160/90mmHg χωρίς επιπλέον κλινικά ευρήματα από την μητέρα θα μπορούσε η αντιμετώπιση να γίνεις ως εξωτερικός ασθενής με ημερήσιο έλεγχο τυχόν χειροτέρευσης της νόσου.
Ο στόχος της αγωγής είναι η διαστολική πίεση να είναι <85mmHg άσχετα του ύψους της συστολικής πίεσης. Η μέτρια ΑΠ (140-160/90-110mmHg) θα πρέπει να αντιμετωπίζεται με αγωγή από του στόματος (μεθυλντόπα, νιφεδιπίνη , λαβεταλόλη) ενώ η σοβαρή ΑΠ (>160/110mmHg) είτε με από του στόματος αγωγή (νιφεδιπίνη) είτε με ενδοφλέβια αγωγή ( λαβεταλόλη, υδραλαζίνη). Όταν η ΔΠ>80mmHg η αγωγή είτε διακόπτεται είτε μειώνεται και αυξάνεται όταν ΔΠ>85mmHg ή ΣΠ>160mmHg άσχετα από την διαστολική πίεση . Η αγωγή συνεχίζεται και κατά την διάρκεια του τοκετού όπου όμως ο έλεγχος της ΑΠ μπορεί να είναι ανεπαρκής λόγω της ελαττωμένης απορρόφηση από το γαστρεντερικό σύστημα που έχει ελαττωμένη κινητικότητα.
Οι έγκυες με εκλαμψία θα πρέπει να λαμβάνουν θεϊκό μαγνήσιο για την πρόληψη της επανάληψη των κλονικών σπασμών που την χαρακτηρίζουν όπως και αυτές με προεκλαμψία με σοβαρή υπέρταση ή με υπέρταση συνοδευόμενη από νευρολογικά συμπτώματα. Η χορήγησή του μειώνει στο μισό την εμφάνιση ή την επανεμφάνιση των σπασμών
Ένδειξη για άμεσο τοκετό άσχετα της ηλικίας κύησης είναι τα:
Η αντιμετώπιση του τοκετού των υπόλοιπων εγκύων με προεκλαμψία εξαρτάται από τη ηλικία κύησης:
Πριν την βιωσιμότητα του νεογνού: Λόγω του ότι από την μια η συντηρητική αντιμετώπιση συνδέεται με αυξημένη περιγεννητική θνητότητα (>80%) και συχνά με μητρικές επιπλοκές (27-71%) ή ακόμη και θάνατο , συστήνεται η διακοπή της κύησης
Εως τις 34 εβδομάδες: Συστήνεται συντηρητική αντιμετώπιση εφόσον δεν υπάρχει ένδειξη αποπεράτωσης του τοκετού. Μελέτες έδειξαν ότι μια πιο επιθετική αντιμετώπιση με άμεση αποπεράτωση του τοκετού σχετίζεται με μέσο όρο 10 ημερών ενωρίτερα γέννηση που αυξάνει τον κίνδυνο νεογνικής νοσηρότητας (2 φορές για ενδοκοιλιακή αιμορραγία, 2,5 φορές για αναπνευστική δυσχέρεια)
34-37 εβδομάδες: Ενώ η αποπεράτωση του τοκετού έχει οφέλη για την μητέρα υπάρχουν κίνδυνοι για το νεογνό ιδίως εαν δεν έχει προηγηθεί η χρόγηση κορτικοστεροειδών (δεν προβλέπονται) .
37 εβδομάδες : Θα πρέπει στις γυναίκες με προεκλαμψία να προσφέρεται άμεσα η επιλογή της αποπεράτωσης του τοκετού ενώ σε υπέρταση της κύησης/ χρόνια υπέρταση ίσως μεταξύ 37-40 εβδομάδες και οπωσδήποτε μετά την 40η εβδ.
Η χορήγηση μονής δόσης ενδείκνυται σε όλες τις γυναίκες πριν τις 34 εβδομάδες κύησης που βρίσκονται σε κίνδυνο να γεννήσουν εντός των επόμενων 7 ημερών ώστε να μειωθεί ο κίνδυνος νεογνικού θανάτου, νοσηρότητας , αναπνευστικής δυσχέρειας και ενδοκράνιας αιμορραγίας. Αν παρόλο αυτά χορηγηθεί η δόση επαναλαμβάνεται πριν τις 34 εβδομάδες εάν συνεχίζεται η κύηση πέρα των 7 ημερών (WHO) ή κατά άλλους (ACOG) 14 ημερών μετά την αρχική χορήγηση. Μετά τις 34 εβδομάδες κήυσης μπορεί να να χορηγηθούν εάν δεν υπάρχει σακχαρώδης διαβήτης
Σήμερα ο μοναδικός τρόπος αντιμετώπισης της προεκλαμψίας είναι η αποπεράτωση του τοκετού. Πολλές θεραπείες ερευνήθηκαν (στατίνες, μετφορμίνη) βασιζόμενες στην τρόπο ανάπτυξης της νόσου και κυρίως στην αγγειογενετική ανισορροπία που αναπτύσσεται και στην ενδοθηλιακή δυσλειτουργία/φλεγμονή όπως και πολλές υποσχόμενες θεραπείες αντισωμάτων είναι υπό διερεύνηση με μοναδικό σκοπό την επιμήκυνση της κύησης .
Συνολικά, μία στις έξι γυναίκες που είχαν προεκλαμψία θα την εμφανίσει και πάλι σε μια μελλοντική εγκυμοσύνη.
Από τις γυναίκες που είχαν σοβαρή προεκλαμψία/εκλαμψία:
Γενικά γυναίκες με ιστορικό υπέρτασης κύησης έχουν πιθανότητα σε επόμενη κύηση να αναπτύξουν υπέρταση κύησης (25%) και προεκλαμψία (4%) ενώ εάν είχαν προεκλαμψία τα αντίστοιχα ποσοστά είναι 15% τόσο για την υπέρταση όσο και για την προεκλαμψία. Όλες αυτές οι γυναίκες έχουν κίνδυνο ακόμη και με φυσιολογική ΑΠ να κυοφορήσουν ένα έμβρυο χαμηλού βάρους (Μικρό κατασκευαστικά SGA) . Ωστόσο η παρουσία επιπλέον παραγόντων κινδύνων ( νέα προεκλαμψία με μικρή ηλικία κύησης ή παρουσία επιπλοκών ) μπορεί να τροποποιήσει τον κίνδυνο επανεμφάνισης έως και 50%
Υψηλών προδιαγραφών ιατρικές υπηρεσίες από τον Μαιευτήρα – Γυναικολόγο Αλέξανδρο Μάινα, στην Κομοτηνή.