Preeklampsi nedir?
Preeklampsi, gebeliğin 20. haftasından sonra ortaya çıkan multisistemik bir gebelik hastalığıdır. Yeni başlangıçlı arteriyel hipertansiyon:
Sistolik kan basıncı ≥140 mmHg ve/veya diyastolik kan basıncı ≥90 mmHg — iki ölçümün ortalaması esas alınarak —
ile birlikte aşağıdaki bulgulardan bir veya daha fazlasının bulunmasıyla karakterizedir:
Dolayısıyla, yeni başlangıçlı hipertansiyona maternal organ veya uteroplasental disfonksiyon eşlik ediyorsa preeklampsi tanısı için proteinüri bulunması zorunlu değildir.
Preeklampsinin kesin nedeni tam olarak bilinmemektedir. Çoğu zaman herhangi bir belirti olmayabilir ve hastalık ilk kez rutin prenatal kontrolde kan basıncının ölçülmesi ve idrar incelemesi sırasında saptanabilir. Bu nedenle gebelik boyunca düzenli kan basıncı ölçümü ve gerektiğinde uygun laboratuvar incelemeleri büyük önem taşır.
Kronik hipertansiyon: gebelikten önce mevcut olan veya gebeliğin 20. haftasından önce saptanan hipertansiyondur. Bilinen bir neden olmaksızın primer veya örneğin böbrek hastalığına bağlı sekonder olabilir.
Beyaz önlük hipertansiyonu: muayenehanede kan basıncının ≥140/90 mmHg, evde ise <135/85 mmHg olmasıdır.
Maskeli hipertansiyon: muayenehanede kan basıncının <140/90 mmHg, evde ise ≥135/85 mmHg olmasıdır.
Gestasyonel hipertansiyon: 20. haftadan sonra ilk kez ortaya çıkan, proteinüri veya preeklampsiye ait diğer bulguların eşlik etmediği hipertansiyondur.
Geçici gestasyonel hipertansiyon: ilk kez ortaya çıkan ancak tekrarlanan ölçümlerde normale dönen hipertansiyondur.
Preeklampsi: yeni başlangıçlı hipertansiyona proteinüri ve/veya maternal organ disfonksiyonu ve/veya uteroplasental disfonksiyonun eşlik etmesidir. Nörolojik bulgular, pulmoner ödem, hematolojik, renal veya hepatik bozukluklar, fetal büyüme kısıtlılığı, anormal Doppler bulguları veya anjiyojenik dengesizlik görülebilir.
Kronik hipertansiyon üzerine gelişen preeklampsi: kronik hipertansiyonu olan bir gebede preeklampsi ile uyumlu yeni maternal organ veya uteroplasental disfonksiyonun ortaya çıkmasıdır. Yeni gelişen proteinüri de görülebilir, ancak tek başına tek tanı kriteri değildir.
Geçici gestasyonel hipertansiyonu olan kadınların yaklaşık %40’ında daha sonra gestasyonel hipertansiyon gelişebilir. Gebeliğin erken dönemlerinde gestasyonel hipertansiyon gelişen kadınlarda ise preeklampsiye ilerleme riski daha yüksektir.
Bu nedenle gestasyonel hipertansiyonu olan gebeler, preeklampsi belirtileri, laboratuvar bozuklukları ve fetal/plasental disfonksiyon açısından yakından izlenmelidir. İzlem; klinik gerekliliğe göre proteinüri değerlendirmesini, seri fetal büyüme ve amniyotik sıvı ölçümlerini, Doppler ultrasonografiyi ve seçilmiş olgularda PlGF ile sFlt-1/PlGF oranı gibi anjiyojenik belirteçleri içerebilir.
Preeklampsiye yakalandığımı neden bilmem gerekir?
Preeklampsi nispeten sık görülen bir gebelik komplikasyonudur ve dünya genelinde yaklaşık her 100 gebeliğin 2–8’ini etkiler.
Olguların büyük bölümü hafif seyretse de preeklampsi bazı kadınlarda hızla ilerleyerek hem anne hem de bebek açısından ciddi ve yaşamı tehdit edebilen bir tabloya dönüşebilir.
Ciddi bulgular arasında basit ağrı kesicilerle geçmeyen şiddetli ve sürekli baş ağrısı, eklamptik nöbetler, bilinç değişiklikleri veya inme; bulanık görme veya skotom gibi görme bozuklukları; pulmoner ödem; trombositopeni, hemoliz veya yaygın damar içi pıhtılaşma; akut böbrek hasarı; sağ üst karın veya epigastrik ağrı ile birlikte ya da ağrı olmaksızın karaciğer enzimlerinde yükselme; plasenta dekolmanı, anormal anjiyojenik belirteçler, fetal büyüme kısıtlılığı, anormal umbilikal arter Doppler bulguları ve intrauterin fetal ölüm gibi uteroplasental bozukluklar yer alır.
Bu belirtiler ciddi kabul edilmelidir ve acil tıbbi değerlendirme gerektirir. Herhangi bir şüphe durumunda gebe kadın gecikmeden kadın doğum uzmanı veya doğum ünitesi ile iletişime geçmelidir.
Preeklampsi bebeğimi nasıl etkileyebilir?
Preeklampsi, plasentanın gelişimi ve fonksiyonundaki bozukluklarla yakından ilişkilidir.
Plasental disfonksiyon fetüse ulaşan oksijen ve besin miktarını azaltabilir ve normal fetal büyümeyi etkileyerek fetal büyüme kısıtlılığına (FGR) yol açabilir.
Ayrıca bebeğin çevresindeki amniyotik sıvı miktarı azalabilir (oligohidramnios).
Plasenta fonksiyonlarının ciddi şekilde bozulduğu durumlarda fetüsün iyilik hali önemli ölçüde etkilenebilir ve en ağır olgularda intrauterin fetal ölüm meydana gelebilir.
Anne ve fetüsün yakın takibindeki temel amaç, yüksek risk altındaki fetüsleri zamanında belirlemek ve gebeliği sürdürmenin riskleri ile prematüriteye bağlı riskleri dengeleyerek doğum için en güvenli zamanı belirlemektir.
Anjiyojenik belirteçler plasental disfonksiyon ve preeklampsi riski hakkında önemli bilgiler sağlar.
Plasental büyüme faktörü (PlGF), maternal özellikler, kan basıncı ve uterin arter Doppler değerlendirmesi ile birlikte birinci trimesterde uygulanan multiparametrik preeklampsi taramasının bir parçasıdır.
Bu yaklaşım, preterm preeklampsi gelişme riski yüksek kadınların erken dönemde belirlenmesine ve koruyucu aspirin tedavisinin başlanmasına olanak sağlar.
Gebeliğin daha ileri dönemlerinde PlGF ve/veya sFlt-1/PlGF oranı, preeklampsi şüphesi bulunan, gestasyonel hipertansiyonu olan veya preeklampsiyi düşündüren belirtileri bulunan kadınların değerlendirilmesinde yararlı olabilir.
Bu biyobelirteçler özellikle önceden mevcut proteinüri, kronik hipertansiyon veya kronik böbrek hastalığı bulunan ve klasik tanı kriterlerinin yorumlanmasının güç olabileceği gebelerde önemlidir.
Anjiyojenik belirteçler tek başına bir tanı testi olarak değil; klinik bulgular, kan basıncı, laboratuvar incelemeleri ve fetal değerlendirme ile birlikte yorumlanmalıdır.
Preeklampsi her gebelikte ortaya çıkabilir. Ancak kronik hipertansiyonu, daha önce gestasyonel hipertansiyon veya preeklampsi öyküsü, kronik böbrek hastalığı, diabetes mellitus, sistemik lupus eritematozus, antifosfolipid sendromu veya obezitesi bulunan kadınlarda risk daha yüksektir.
İlk gebelik, anne yaşının ≥40 olması, önceki gebelikte plasenta dekolmanı, fetal büyüme kısıtlılığı veya intrauterin fetal ölüm, yüksek maternal BMI, anne veya kız kardeşte preeklampsi öyküsü ve çoğul gebelik de riski artıran faktörler arasındadır.
Bununla birlikte yalnızca klinik risk faktörleri, daha sonra preterm preeklampsi geliştirecek tüm kadınları belirleyemez.
Bu nedenle mümkün olduğunda, kliniğimizde uygulandığı gibi FMF algoritmasına dayalı birinci trimester multiparametrik tarama, daha kişiselleştirilmiş bir risk değerlendirmesi sağlar. Bu yöntem maternal özellikler ve tıbbi öyküyü biyofiziksel ve biyokimyasal belirteçlerle birleştirir.
Preterm preeklampsi açısından yüksek riskli olarak değerlendirilen kadınlara kliniğimizde uygulanan koruyucu protokole göre günde bir kez 160 mg aspirin önerilir. Tedavinin tercihen birinci trimesterde başlanması ve gebeliğin 36. haftasına kadar sürdürülmesi planlanır.
Preeklampsinin önlenmesinde, herhangi bir kontrendikasyon bulunmadığı sürece, gebelik sırasında düzenli fiziksel aktivite de önemlidir.
Diyetle kalsiyum alımı yetersiz olan, özellikle günlük kalsiyum alımı yaklaşık 900 mg’ın altında bulunan kadınlarda, bireysel beslenme ve klinik koşullara göre kalsiyum desteği değerlendirilmelidir.
Preeklampsi tanısı konulduktan sonra anne ve fetüsün daha yakın takibi gerekir.
Maternal takip; sık kan basıncı ölçümlerini ve hastalığın ilerlediğini düşündüren belirti ve bulguların değerlendirilmesini içerir. Laboratuvar incelemelerinde trombosit sayısı, böbrek fonksiyonları ve karaciğer enzimleri değerlendirilir.
Preeklampsi tanısı kesinleştikten sonra proteinürinin tekrar tekrar miktar olarak ölçülmesi genellikle hastalığın şiddetini değerlendirmek açısından yararlı değildir.
Hastalığın şiddetine göre klinik ve laboratuvar değerlendirme yaklaşık haftada iki kez veya gerektiğinde daha sık yapılabilir.
Fetal takip gerektiğinde fetal kalp hızının değerlendirilmesini ve fetal büyüme, amniyotik sıvı miktarı ve Doppler velosimetrisini değerlendirmek amacıyla seri ultrasonografileri içerir.
Ultrasonografik takip sıklığı gebelik haftasına, fetal büyümeye, Doppler bulgularına ve annenin klinik durumuna göre kişiselleştirilir.
Şiddetli hipertansiyon, ilerleyici maternal organ disfonksiyonu, ciddi semptomlar veya fetal durumun bozulduğuna ilişkin bulgular varsa hastaneye yatış gerekebilir.
Preeklampsi ve şiddetli gestasyonel hipertansiyon hızlı bir şekilde kötüleşebilir. Bu nedenle hastane değerlendirmesi ve birçok olguda hastaneye yatış gerekir.
Hastalığı stabil olan, kan basıncı şiddetli hipertansiyon düzeyinde bulunmayan ve maternal veya fetal komplikasyonu olmayan seçilmiş kadınlar, yakın ve güvenilir anne-fetüs takibi sağlanabildiği takdirde ayaktan izlenebilir.
Antihipertansif tedavinin amacı, uteroplasental perfüzyonu korurken şiddetli hipertansiyona bağlı maternal komplikasyon riskini azaltmaktır.
Pratik tedavi hedefi sistolik kan basıncını yaklaşık 110–140 mmHg aralığında ve diyastolik kan basıncını yaklaşık 85 mmHg düzeyinde tutmaktır.
Kan basıncı aşırı düşerse, özellikle diyastolik basınç yaklaşık 80 mmHg’nın altına iner veya hipotansiyon belirtileri ortaya çıkarsa tedavi yeniden değerlendirilmeli ve gerekirse doz azaltılmalıdır.
Orta dereceli hipertansiyon genellikle oral ilaçlarla tedavi edilebilir. Hastanın özelliklerine ve klinik duruma göre sık kullanılan ilaçlar arasında labetalol, nifedipin ve metildopa bulunur.
Şiddetli hipertansiyon (≥160/110 mmHg) acil tedavi gerektirir. Klinik duruma ve uygulanan protokole göre oral hızlı etkili nifedipin veya intravenöz labetalol ya da hidralazin kullanılabilir.
Gerektiğinde antihipertansif tedavi doğum sırasında da sürdürülür ve kan basıncı yakından takip edilir.
Eklampsi gelişen gebelere tekrarlayan nöbetleri önlemek amacıyla intravenöz magnezyum sülfat verilmelidir.
Magnezyum sülfat ayrıca ciddi özellikler gösteren preeklampside, özellikle şiddetli hipertansiyona nörolojik belirtilerin eşlik ettiği veya eklampsi riskinin yüksek olduğu kadınlarda nöbet profilaksisi amacıyla kullanılır.
Magnezyum sülfat eklamptik nöbetlerin ortaya çıkma ve tekrarlama riskini belirgin şekilde azaltır.
Preeklampsinin tek kesin tedavisi doğumdur. Bununla birlikte doğumun en uygun zamanı gebelik haftasına ve hem annenin hem de fetüsün durumuna bağlıdır.
Gebelik haftasından bağımsız olarak anne veya fetüsün durumunda kötüleşme gebeliğin devamını güvensiz hale getiriyorsa erken doğum gerekebilir.
Önemli endikasyonlar arasında eklampsi veya ilerleyici nörolojik belirtiler; geçmeyen şiddetli baş ağrısı veya tekrarlayan görsel skotomlar; uygun antihipertansif tedaviye rağmen kontrol altına alınamayan şiddetli hipertansiyon; pulmoner ödem; ciddi veya ilerleyici trombositopeni; hemoliz veya klinik olarak önemli koagülopati; ilerleyici renal veya hepatik disfonksiyon; ciddi hepatik komplikasyonlar; plasenta dekolmanı ve belirgin fetal bozulma bulguları bulunur.
Neonatal viabilite sınırından önce ortaya çıkan çok erken ve şiddetli preeklampside, maternal riskler ve fetüs açısından son derece kötü prognoz ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir.
Tedavi maternal–fetal tıp konusunda uzmanlaşmış üçüncü basamak bir merkezde kişiselleştirilmelidir. Gebeliğin devamının anne açısından kabul edilemez bir risk oluşturduğu durumlarda gebeliğin sonlandırılması gündeme gelebilir.
Anne ve fetüsün durumu stabil olduğu ve acil doğum endikasyonu bulunmadığı sürece uygun bir üçüncü basamak merkezde bekleyici yaklaşım uygulanabilir.
Amaç, aşırı prematüriteye bağlı komplikasyonları azaltmak için gebeliği güvenli biçimde uzatmak, ancak anne veya fetüsün durumunda bozulma meydana gelirse doğumu geciktirmemektir.
Doğum kararı annenin ve fetüsün durumuna, hastalığın şiddetine ve neonatal faktörlere göre kişiselleştirilmelidir.
Doğum maternal komplikasyonları azaltabilir; gebeliğin güvenli biçimde devam ettirilmesi ise geç prematüriteye bağlı neonatal komplikasyonları azaltabilir.
Preeklampsisi olan kadınlarda genel olarak 37. gebelik haftasından itibaren doğum planlanmalıdır.
Preeklampsi bulunmayan gestasyonel veya kronik hipertansiyonda doğum zamanı; kan basıncı kontrolü, anne ve fetüsün durumu ve obstetrik faktörlere göre belirlenir.
Özellikle 34. gebelik haftasından önce, önümüzdeki 7 gün içinde erken doğum olasılığı yüksek olan kadınlara antenatal kortikosteroid uygulanması önerilir.
Bu tedavi neonatal solunum morbiditesini ve prematüriteye bağlı diğer komplikasyonları, özellikle respiratuvar distres sendromu ve intraventriküler kanama riskini azaltarak neonatal sonuçları iyileştirir.
Genellikle tek bir antenatal kortikosteroid kürü uygulanır.
Erken doğum riski devam eden seçilmiş kadınlarda gebelik haftası, ilk kürden sonra geçen süre ve uygulanmakta olan klinik kılavuza göre tekrar kürü değerlendirilebilir.
34+0–36+6 haftalar arasında, daha önce antenatal kortikosteroid almamış ve önümüzdeki 7 gün içinde doğum yapma riski yüksek olan seçilmiş kadınlarda bireysel değerlendirme sonrasında kortikosteroid uygulanması düşünülebilir.
Günümüzde preeklampsinin tek kesin tedavisi doğumdur.
Hastalığın temel patofizyolojisini, özellikle preeklampsiyle ilişkili anjiyojenik dengesizlik, endotelyal disfonksiyon ve inflamatuvar yanıtı değiştirmeyi amaçlayan birçok tedavi araştırılmıştır.
Statinler, metformin ve çeşitli hedefe yönelik biyolojik veya antikor temelli tedaviler araştırılmış veya halen araştırılmaktadır.
Bu yaklaşımların temel amacı hastalığın ilerlemesini geciktirmek ve gebeliği anne ve fetüs açısından güvenli biçimde uzatabilmektir.
Ancak günümüzde bu tedaviler halen araştırma aşamasındadır ve yerleşik korunma, takip ve doğum stratejilerinin yerini almamaktadır.
Daha önce preeklampsi geçirilmiş olması sonraki gebelikte hastalığın tekrarlama riskini artırır. Ancak riskin büyüklüğü, önceki preeklampsinin hangi gebelik haftasında ortaya çıktığına, hastalığın şiddetine ve eşlik eden maternal veya fetal komplikasyonlara önemli ölçüde bağlıdır.
Genel olarak daha önce preeklampsi geçirmiş kadınların yaklaşık altıda birinde sonraki gebelikte yeniden preeklampsi gelişebilir.
Çok erken başlangıçlı veya şiddetli preeklampsi geçiren kadınlarda tekrarlama riski belirgin olarak daha yüksektir. Önceki gebelikte ağır preeklampsi nedeniyle çok erken doğum yapmak zorunda kalan kadınlar özellikle yüksek riskli bir gruptur.
Daha önce gestasyonel hipertansiyon geçiren kadınlarda da sonraki gebelikte hem gestasyonel hipertansiyon hem de preeklampsi gelişme riski artmıştır.
Ayrıca gebeliğin hipertansif hastalıklarını geçirmiş kadınların, sonraki gebelikte kan basınçları normal olsa bile gebelik haftasına göre küçük (SGA) bir fetüs taşıma riskleri artmıştır.
Ek risk faktörlerinin bulunması, önceki preeklampsinin çok erken ortaya çıkmış olması, hastalığın tekrarlaması veya önceki maternal/fetal komplikasyonlar, bazı yüksek riskli gruplarda tekrarlama olasılığını %50’ye kadar yükseltebilir.
Bu nedenle bu kadınlarda sonraki gebeliklerden önce prekonsepsiyonel danışmanlık, gebeliğin erken döneminden itibaren yakın takip ve birinci trimester preeklampsi taraması özellikle önemlidir.
Yüksek standartlarda tıbbi hizmetler Komotini’deki Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı Alexandros Maina tarafından.