Giriş
Çoğul gebelikler, dünya genelindeki tüm gebeliklerin yaklaşık %1–3’ünü oluşturmakta olup, bunların %98’i ikiz gebeliklerden meydana gelmektedir. Bununla birlikte, ikiz gebeliklerin görülme sıklığı dünyanın farklı coğrafi bölgelerinde aynı değildir.
En yüksek görülme sıklığı Sahra Altı Afrika’da (%1,8), en düşük görülme sıklığı ise Batı ve Güneybatı Asya’da (%0,6) bildirilmektedir. Avrupa, Kuzey Amerika ve Güney Asya’da ise bu oranlar ara düzeydedir.
İkiz gebeliklerin genel görülme sıklığı coğrafi bölgelere göre değişiklik gösterse de, monozigotik ikiz gebeliklerin görülme sıklığı büyük ölçüde sabit kalmaktadır. Bununla birlikte, yardımcı üreme tekniklerinin (YÜT) uygulanmasıyla, özellikle döllenme sürecinde mikromanipülasyon işlemlerine maruz kalmış blastokistlerin transfer edilmesi durumunda, monozigotik ikiz gebelik oranında hafif bir artış gözlenmektedir.
Yunanistan’da 2000 yılından itibaren, diğer gelişmiş ülkelerle karşılaştırıldığında ikiz gebelik oranlarında dikkat çekici bir artış meydana gelmiştir. Bu artışın başlıca nedeni yardımcı üreme tekniklerinin yaygın olarak uygulanmasıdır. Söz konusu durum, ilgili denetleyici ve düzenleyici kurumlar tarafından dikkatle değerlendirilmelidir.
İkiz Gebelik Nasıl Oluşur?
İkiz gebelikler iki farklı mekanizma sonucunda oluşabilir.
Birinci mekanizmada, iki ayrı oositin döllenmesi sonucunda iki zigot ve genetik olarak birbirinden farklı iki embriyo meydana gelir. Her embriyo kendi amniyon kesesi içerisinde gelişir ve ayrı bir plasentaya sahiptir. Bu durum dikoryonik diamniyotik dizigotik ikiz gebelik olarak adlandırılır.
İkinci mekanizmada ise tek bir oositin döllenmesi sonucunda bir zigot oluşur ve bu zigot daha sonra bölünerek ikiz embriyoların gelişmesine yol açar.
Bu durumda embriyonik bölünmenin gerçekleştiği zamana bağlı olarak farklı ikiz gebelik tipleri ortaya çıkabilir. Geleneksel olarak bu gebeliklerin ortak özelliği, embriyoların esas olarak aynı genetik materyali paylaşmasıdır (monozigotik ikiz gebelik).
Klasik embriyolojik modele göre, bölünme çok erken dönemde, zigot aşamasında ve döllenmeden sonraki üçüncü güne kadar gerçekleşirse, iki ayrı amniyon kesesi ve iki ayrı plasenta oluşur. Bu gebelik tipi dikoryonik diamniyotik monozigotik ikiz gebelik olarak tanımlanır.
Şekil: Embriyonik gelişim ve embriyonik bölünmenin gerçekleştiği zamana göre oluşan ikiz gebelik tipleri.
Bununla birlikte, bölünme çoğunlukla üçüncü ve sekizinci günler arasında, özellikle erken blastokist aşamasında (yaklaşık beşinci gün) meydana gelir. Bu durumda iki ayrı amniyon kesesi bulunmasına rağmen embriyolar tek bir plasentayı paylaşır. Bu gebelik tipi monokoryonik diamniyotik ikiz gebelik olarak adlandırılır.
Bölünmenin sekizinci günden sonra gerçekleşmesi durumunda, ikizler hem aynı amniyon kesesini hem de aynı plasentayı paylaşır. Bu durum monokoryonik monoamniyotik ikiz gebelik olarak tanımlanır.
Bölünme on ikinci günden sonra gerçekleşir ve tamamlanamazsa, vücutlarının farklı anatomik bölgelerinden birbirine bağlı olan yapışık ikizler (Siyam ikizleri) gelişebilir.
Koryonisite, plasentanın damar yapısını ve fetal hemodinamiği belirlediğinden, ikiz gebeliğin nihai sonucunu etkileyen en önemli klinik faktördür.
Son yıllarda, monozigotik ikizlerin genetik olarak tamamen aynı olduğu yönündeki geleneksel görüş giderek daha fazla sorgulanmaktadır.
Monozigotik ikizler arasında farklı mutasyonlar, mozaiklik ve epigenetik süreçler saptanmış olup, bu mekanizmalar ikizler arasında genetik ve fenotipik farklılıkların ortaya çıkmasına neden olabilmektedir.
Nadir durumlarda, erken embriyonik hücre bölünmesi sırasında cinsiyet kromozomlarını etkileyen anomalilerle ilişkili olabilen fenotipik cinsiyet farklılıkları da bildirilmiştir.
Üçüncü günden sonra meydana gelen embriyonik bölünmenin monokoryonik monozigotik ikizlerle sonuçlanmasının beklendiği klasik ikiz oluşum modeli, gözlenen tüm vakaları açıklamakta yetersiz kalmaktadır.
Örneğin, dördüncü veya beşinci gün embriyosunun tek başına transfer edilmesinden sonra meydana gelebilecek herhangi bir bölünmenin, geleneksel modele göre tek bir plasentayı paylaşan monokoryonik monozigotik ikizlerle sonuçlanması beklenir.
Ancak klinik gözlemler bunun her zaman geçerli olmadığını göstermektedir. Tek embriyo transferinden sonra dikoryonik ikiz gebelikler ve hatta dizigotik ikizlerin bildirildiği vakalar bulunmaktadır.
Bu bulgular, plasental yapının tek başına embriyonik kökenin belirlenmesi için yeterli olmadığını ve monozigotik ikizlerin oluşumunda yalnızca zigotun bölünme zamanının değil, birden fazla gelişimsel mekanizmanın rol oynayabileceğini düşündürmektedir.
Spontan olarak oluşan dikoryonik diamniyotik (DKDA) ikiz gebelikler, tüm gebeliklerin yaklaşık 1/100’ünü oluştururken, monokoryonik diamniyotik (MKDA) ikiz gebelikler tüm ikiz gebeliklerin yaklaşık üçte birini oluşturmakta ve genel gebelikler içerisindeki sıklıkları yaklaşık 1/300 olarak bildirilmektedir.
MKDA gebeliklerin görülme sıklığı, yardımcı üreme teknikleri (IVF) sonrasında yaklaşık 1/50’ye, ovulasyon indüksiyonu sonrasında ise 1/25’e yükselmektedir.
Son olarak, spontan olarak oluşan monozigotik ikiz gebeliklerin yaklaşık %65’i monokoryonik, %35’i ise dikoryoniktir.
Yardımcı üreme tekniklerinin uygulanmasından sonra monozigotik ikiz gebelikler içerisindeki monokoryonik gebelik oranı yaklaşık %80’e yükselmektedir.
Bu durum, tek embriyo transferinden sonra oluşan gebeliklerin yaklaşık %1,5–2’sinin monozigotik ikiz gebelikle, çoğunlukla da monokoryonik plasentasyonla sonuçlanabileceğini göstermektedir.
Sonuç olarak, dizigotik ikiz gebelikler ailesel yatkınlık gösterirken, monozigotik ikiz gebelikler genellikle sporadik olarak ortaya çıkmakta ve görülme sıklıkları özellikle yardımcı üreme tekniklerinin uygulanmasıyla artmaktadır.