Εγκράτεια ούρων και κοπράνων είναι ο εκούσιος έλεγχος της ουροδόχου κύστης και της λειτουργίας του εντέρου . Απαιτείται συγχρονισμός μυϊκής σύσπασης και νεύρωσης των συνδετικών ιστών και ακέραιο νευρικό σύστημα.. Κατά την πλήρωση της κύστης η ουρήθρα συσπάται και η κύστη χαλαρώνει ενώ στο εκκένωση της συμβαίνει το αντίθετο.
Σήμερα το 15.7% των γυναικών αναφέρουν εμπειρία από κάποιου είδους ακράτεια ούρων . Διακρίνεται σε ακράτεια ούρων από επιτακτικότατα –UUI (αδυναμία της γυναίκας να συγκρατήσει την ούρησή της όταν το επιθυμεί) σε ακράτεια ούρων μετά από προσπάθεια SUI (βήχα, φτέρνισμα, άσκηση) και συνδυασμός των δύο που ονομάζεται ακράτεια ούρων μικτού τύπου. Αν και η συχνότητα της SUI μειώνεται μετά τα 65 έτη αυτή της UUI αυξάνεται με την ηλικία .Συγκεκριμένα την αναφέρει το 6,9% των γυναικών μεταξύ 20-39 ετών, το 17,2% μεταξύ 40-59 ετών , το 23.3% μεταξύ 60-79 ετών, και το 31,7% άνω των 80 ετών. Τα προοπτικά μοντέλα μιλούν για αύξηση της συχνότητας της τα επόμενα χρόνια λόγω της αύξησης του προσδόκιμου επιβίωσης αλλά και των διαταραχών του πυελικού εδάφους. Επιβαρυντικοί παράγοντες είναι η παχυσαρκία, η πολυτοκία, η εθνικότητα-φυλή, το κάπνισμα, ο ΣΔ ΙΙ, η υστερεκτομή, ο φυσιολογικός τοκετός, ο χρόνιος βήχας και το είδος της άσκησης (τρέξιμο, άλματα).
Παρακάτω παρατίθεται τα συμπτώματα της ακράτειας ούρων ώστε να γίνουν κατανοητά και διακριτά μεταξύ τους.
| Ακράτεια μετά από επαφή | Ακούσια απώλεια ούρων μετά από επαφή |
| Συνεχής ακράτεια ούρων | Συνεχής ακούσια απώλεια ούρων |
| Εξωουρηθρική απώλεια ούρων | Διαρροή ούρων πέρα από την φυσιολογική οδό (ουρήθρα ) |
| Ασυναίσθητη ακράτεια ούρων | Ακράτεια ούρων που δεν γίνεται αντιληπτή από την γυναίκα |
| Ακράτεια ούρων μικτού τύπου | Ακούσια ακράτεια ούρων σχετική με επιτακτικότητα αλλά και με προσπάθεια , φτέρνισμα ή βήχα |
| Νυκτουρία | Διακοπή του ύπνου >1 φορά για ούρηση |
| Νυκτερινή ενούρηση | Ακούσια απώλεια ούρων κατά τον ύπνο |
| Σύνδρομο υπερδραστήριας κύστης | Επιτακτικότητα για ούρηση με συχνότητα και νυκτουρία χωρίς ακράτεια ούρων όταν έχουν αποκλειστεί λοιμώξεις και άλλες παθολογίες |
| Διαρροή μετά την ούρηση | Επιπλέον ακούσια έξοδος ούρων μετά την τέλεια ούρηση |
| Ορθοστατική ακράτεια ούρων | Ακούσια ακράτεια ούρων μετά από αλλαγή στάσης σώματος |
| Ακράτεια ούρων από προσπάθεια | Ακούσια ακράτεια ούρων σχετική με φυσική προσπάθεια , φτέρνισμα ή βήχα |
| Επιτακτικότητα | Ξαφνική επιτακτική επιθυμία ούρησης δύσκολα να συγκρατηθεί |
| Ακράτεια ούρων επιτακτικού τύπου | Ακούσια απώλεια ούρων σχετική με επιτακτικότητα |
| Ακράτεια ούρων | Ακούσια απώλεια ούρων |
Η εκτίμηση της ακράτειας ούρων απαιτεί την σωστή αξιολόγηση της ασθενούς ελέγχοντας τα παρακάτω:
Ιστορικό της ασθενούς
Νευρολογικές ασθένειες : Πολλαπλή σκλήρυνση, διαβητική νευροπάθεια, εγκεφαλικό μπορούν να προκαλέσουν ακράτεια ούρων
Καθημερινές Συνήθειες : Καφεΐνη αλκοόλ (ερεθιστικά της κύστης) , μεγάλη ημερήσια πρόσληψη υγρών
Φάρμακα: Διουρητικά, ναρκωτικά αντιχολινεργικά αντισταμινικά , ψυχοτρόπα, α-αγωνιστές και ανταγωνιστές, αναστολείς των διαύλων ασβεστίου.
Φυσική εξέταση
Έλεγχος για συρίγγιο /έκτοπο ουρητήρα, εκόλπωμα ουρήθρας ( προκαλεί στάξιμο μετά την ούρηση)
Έλεγχος για πρόπτωση οργάνων της πυέλου –POP (ουροδόχος κύστη, μήτρα, έντερο) ιδίως για στάδιο ΙΙΙ –ΙV τα οποία μπορεί να μειώνουν την σοβαρότητα ή και να καλύπτουν τυχόν SUI. Οι γυναίκες αυτές πολλές φορές ελαττώνουν με το χέρι την πρόπτωση της ουροδόχου κύστης προκειμένου να καταφέρουν να ουρήσουν ενώ χαρακτηριστικά όταν τοποθετείται πεσσός για την αντιμετώπιση της πρόπτωσης η ακράτεια ούρων γίνεται πιο έντονη.
Νευρολογική εκτίμηση των ριζών Ι2-Ι4 . Έλεγχος του αντανακλαστικού κλεισίματος του βολβοσηρραγώδους μυός και του πρωκτού ή μέσω ελέγχου της αισθητικότητας των γλουτών και του οπίσθιου μηρού με στειλεό.
Απαραίτητη είναι αντιμετώπιση τυχόν ουρολοίμωξης όπως και ο έλεγχος της κινητικότητας της ουρήθρας με Q-TIP test ή εκτίμηση της κινητικότητας παρατηρώντας την σε δοκιμασία Valsalva /υπερηχογραφικά. Η πρόπτωση των πυελικών οργάνων τουλάχιστον του σταδίου ΙΙ εμπεριέχει και διαταραχή της κινητικότητας της ουρήθρας. Σημαντική η διάγνωσή τυχόν πρόπτωσης καθώς όταν διαπιστώνεται είναι αποτελεσματικές οι ταινίες τάσης ή ουρηθροπηξία ενώ σε παρουσία ικανοποιητική στήριξή της ουρήθρας και ακράτειας ούρων αρκούν οι διογκωτικές εγχύσεις.
H ακράτεια ούρων σε προσπάθεια -SUI διαπιστώνεται και αντικειμενικά προκαλώντας την απώλεια ούρων με βήχα/ Valsalva σε ύπτια θέση με τουλάχιστον 200 ml ούρα στην ουροδόχο κύστη. Αντίθετα η καθυστερημένη απώλεια ούρων μετά από Valsalva σημαίνει υπερδιέγερση του εξωστήρος μυός της ουροδόχου κύστης.
Η μέτρηση του υπολείμματος ούρων μετά την ούρηση σε ποσότητα >150ml είναι χρήσιμη πληροφορία καθώς σε απουσία σημαντικής πρόπτωσης σημαίνει απόφραξη/μειωμένη αντίδραση του εξωστήρος μυός γεγονός που απαιτεί ουροδυναμικό έλεγχο της κύστης.
Ο ουροδυναμικός έλεγχος είναι απαραίτητος επίσης σε ασυμφωνία κλινικών και αντικειμενικών ευρημάτων , αποτυχία θεραπείας, δυσλειτουργία ούρησης (αργή/διακοπτόμενη ούρηση, έπειξη για ούρηση, ούρα διαχωριζόμενα/σε σπρέι, αίσθηση ατελούς κένωσης της κύστης). Σε μη επιπλεγμένες SUI δεν απαιτείται ουροδυναμικός έλεγχος. Μη επιπλεγμένη SUI είναι αυτή χωρίς υπόλειμμα ούρων, απουσία ουρολοίμωξης, υπερκινητικότητα ουρήθρας, χωρίς προηγούμενο πυελικό χειρουργείο και χωρίς πρόπτωση πυελικών οργάνων πέρα από το ύψος του παρθενικού υμένα. Αντίθετα σε επιπλεγμένη SUI ο ουροδυναμικός έλεγχος είναι απαραίτητος.
Συντηρητική θεραπεία
Η θεραπεία θα πρέπει να εξατομικεύεται ανάλογα με το είδος και την βαρύτητα της βλάβης. Ωστόσο η συντηρητική θεραπεία αποτελεί την μέθοδο εκλογής.
Στην ακράτεια από επιτακτικότητα (UUI) πρώτα θα πρέπει να εφαρμόζονται :
Εκπαίδευση της γυναίκας ώστε να συσπά τους μύες της πυέλου (ασκήσεις Kegel) οι οποίες μπορεί να συνοδεύονται με ασκήσεις βιονάδρασης – biofeedback. Η βιοανάδραση είναι μία φυσικοθεραπευτική τεχνική κατά την οποία παρακολουθούνται τα βιολογικά σήματα, τα οποία και ενισχύονται ηλεκτρικά, προκειμένου να παρασχεθεί ανατροφοδότηση στον ασθενή. Ο βασικός της στόχος είναι ο εκούσιος έλεγχος φυσιολογικών διεργασιών οι οποίες κανονικά βρίσκονται υπό ακούσιο έλεγχο)
Απώλεια βάρους όταν BMI >25
Μείωση της ημερήσιας πρόσληψης υγρών <2Kg/ημ. Και όταν συνυπάρχει νυκτουρία η τελευταία λήψη τους να είναι έως αργά το απόγευμα. Μείωση υγρών με οξύτητα (σόδα) που διεγείρουν την κύστη, καφεΐνης (<1-2 φλυτζάνια καφέ /200mg/ημ.) που είναι διουρητική και προκαλεί αστάθεια του εξωστήρος μυός και σύνδρομο υπερδραστήριας κύστης.
Η χρονομετρημένη ούρηση βοηθά στον να μένει η κύστη άδεια κατά το μεγαλύτερο διάστημα της ημέρας , ελαττώνει την διαρροή ούρων σε προσπάθεια καθώς πολλές γυναίκες έχουν ακράτεια όταν η ποσότητα ούρων στην κύστη υπερβαίνει ένα συγκεκριμένο όγκο .
Εκπαίδευση της κύστης να αδειάζει στην αρχή κάθε 15-30 λεπτά μέχρι να φθάσει τις 2-3 ώρες βοηθά στην συχνουρία και της ακράτεια από επιτακτικότητα.
Πεσσοί
Βοηθούν στην ακράτεια ούρων από προσπάθεια (SUI) καθώς αντιμετωπίζουν την πρόπτωση των πυελικών οργάνων και ενισχύοντας την σύγκλειση της ουρήθρας αυξάνοντας έτσι την αντίσταση της ουρήθρας. Εναλλακτικά μπορούν να χρησιμοποιηθούν οι ενδοκολπικές συσκευές (Uresta) και τα tampons ακράτειας (Impressa)
ενδοκολπικές συσκευές (Uresta)
Φαρμακευτική αγωγή
Τα τοπικά οιστρογόνα όταν δεν αντενδείκνυνται βοηθούν στην κλείσιμο της ουρήθρας και στην αύξηση της πίεσης κλίσης της αυξάνοντας την ροή αίματος , την εναπόθεση κολλαγόνου και την περιουρθρική αγγείωση των νεύρων της περιοχής. Έτσι βοηθούν στην SUI όχι όμως στην UUI , και την νυκτουρία.
Στην UUI και την επιτακτική ούρηση που προκαλείται από συσπάσεις του εξωστήρα κατά το γέμισμα της κύστης από την επίδραση της ακετυλχολίνης στους μουσκαρινικούς υποδοχείς βοηθά η χορήγηση των αναστολέων της ακετυλχολίνης (αντιχολινεργικά φάρμακα) Σε αυτή την ομάδα ανήκουν: oxybutynin, tolterodine, solifenacin, darifenacin, trospium, and fesoterodine. Λόγω των παρενεργειών των αντιχολινεργικών από το 2012 ξεκίνησε η χρήση των β-αδρενεργικών (μιραβεγρόνη) αγωνιστών που χαλαρώνουν τον εξωστήρα μυ και αυξάνουν την χωρητικότητα της κύστης. Μοναδική παρενέργεια η αύξηση της αρτηριακής πίεσης.
Επεμβατικές τεχνικές
Ενδοκυστικές ενέσεις οναβουτιλινικής τοξίνης τύπου Α (Botox) : Βοηθά στην αντιμετώπιση της ακράτειας από επιτακτικότατα και της υπερδραστήριας κύστης μπλοκάροντας την προσυναπτική έκκριση ακετυλχολίνης . Η διάρκεια της δράσης είναι περίπου 6 μήνες και η αποτελεσματικότητά της είναι ανάλογη της από τους στόματος αγωγής αλλά με καλύτερα επίπεδα συμμόρφωσής της ασθενούς.
Σημεία της ουροδόχου κύστης όπου εγχέονται οι ενέσεις Botox
Διαδερμική διέγερση του κνημιαίου νεύρου : Η θεραπεία γίνεται με διέγερση με ηλεκτρόδιο του κνημιαίου νεύρου του ποδιού (έσω σφυρό) με ένα ηλεκτρικό νευροδιεγέρτη. Η διέγερση του κνημιαίου νεύρου δημιουργεί αντανακλαστική διέγερση ιερών νεύρων και αυξάνει τον τόνο του πυελικού εδάφους. Η θεραπεία κρατά 12 εβδομάδες για 30 λεπτά τη φορά με ανανέωση της θεραπείας σε 6 μήνες για 3 φορές. Είναι κατάλληλη αγωγή για τις ασθενείς που δεν μπορούν ή δεν θέλουν φαρμακευτική αγωγή για ακράτεια από επιτακτικότατα με επιτυχία στο 61,4% των περιπτώσεων
Διέγερση του ιερού νεύρου: Τα ιερά νεύρα διεγείρονται μέσω εμφύτευσης ενός βηματοδότη στην ιερά μοίρα της σπονδυλικής στήλης ο οποίος μένει σαν μόνιμο εμφύτευμα (μετά από μία προσωρινή δοκιμή). Αναστέλλει τα παθολογικά αντανακλαστικά της πλήρωσης και του αδειάσματος της κύστης .Η SNS έχει πολύ καλά αποτελέσματα (62%) σε περιπτώσεις συνδυασμένης ακράτειας ούρων και κοπράνων ή σε περιπτώσεις όπου υπάρχουν ελλείμματα σφιγκτήρων από χρόνια με υπολειτουργία των νεύρων.
Χειρουργικές τεχνικές
Αποτελούν μέθοδο εκλογής όταν η συντηρητική θεραπεία έχει αποτύχει ή την έχει αρνηθεί η ασθενής. Βοηθά στην ακράτεια ούρων από προσπάθεια και οι τεχνικές είναι:
Η κολπονάρτηση κατά Burch όπου γίνεται χειρουργική ανάρτηση της ουρήθρας και είναι ένα είδος οπισθοηβικής ουρηθροπηξία
Ταινίες τάσης : Μεσο-ουρηθρικές ταινίες που τοποθετούνται οπισθοηβικώς (TVT) ή διαμέσου του θυρεοειδούς τρήματος (TOT)
ς
Ταινίες τάσης : Έχουν αντικαταστήσει την κολποανάρτηση καθώς έχουν παρόμοια ή και καλύτερα αποτελέσματα και είναι λιγότερο επεμβατική η τοποθέτησή τους Από αυτές οι μεσο-ουρηθρικές που τοποθετούνται οπισθοηβικώς ή διαμέσου του θυρεοειδούς τρήματος είναι αυτές που χρησιμοποιούνται ευρέως. Τα ποσοστά επιτυχίας της επέμβασης είναι 80,8 και 77, 7% και αποτελεσματικότητας σε 12 μήνες 62,2 & 55,8% αντίστοιχα.
Έγχυση σκληρυντικών /διογκωτικών ενέσεων υπό κυστεοσκοπικό έλεγχο υποβλενογονίως στην ουρήθρα βοηθούν στην σύγκλεισή της
Έγχυση σκληρυντικών /διογκωτικών ενέσεων υπό κυστεοσκοπικό έλεγχο υποβλενογονίως στην ουρήθρα βοηθούν στην σύγκλεισή της σε γυναίκες με υποτροπή μετά από χειρουργείο ή όταν το τελευταίο αντενδείκνυται. Η αποτελεσματικότητα της υπολείπονται έναντι άλλων χειρουργικών τεχνικών.
