Ακράτεια ούρων μικτού τύπου

Ορισμός

Η ακράτεια μικτού τύπου είναι η ακούσια απώλεια ούρων με επιτακτικότητα αλλά και μετά από προσπάθεια (φυσική άσκηση ή βήχα, φτέρνισμα) . Δεν είναι γνωστό εάν αποτελεί ξεχωριστή κλινική οντότητα με αδυναμία συγκράτησης των ούρων όταν έρθει η επιθυμία (επιτακτικότητα) για ούρηση αλλά και μετά από φυσική προσπάθεια ή δύο οντότητες που παρουσιάζονται ταυτόχρονα.

Η ακράτεια ούρων από προσπάθεια (SUI)είναι πρόβλημα της ουρήθρας που οφείλεται σε αδυναμία του πυελικού εδάφους  , μείωση /απώλεια της λειτουργικότητας του σφιγκτήρα της ουρήθρας με ή χωρίς απώλεια της γωνίας που σχηματίζει η ουρήθρα με την ουροδόχο κύστη. Αντίθετα η ακράτεια ούρων από επιτακτικότητα (UUI) οφείλεται σε ακούσιες συσπάσεις της ουροδόχου κύστης. Η συχνότητα της μικτής ακράτειας κυμαίνεται από 8,3% βάση των ευρημάτων ενός ουροδυναμικού ελέγχου  και σε 93,3% βάση των συμπτωμάτων που αναφέρονται από την ασθενή. Το δίλημμα ποια ακράτεια θα αντιμετωπιστεί πρώτα είναι προφανές και η απάντηση είναι αυτή που κυριαρχεί περισσότερο στην συμπτωματολογία της ασθενούς.

Εκτίμηση ακράτειας ούρων μικτού τύπου (MUI)

Ιστορικό ασθενούς

Πέρα από την λεπτομερή αναφορά των συμπτωμάτων θα πρέπει να συζητιούνται και άλλα θέματα που αφορούν την χαλάρωση του  πυελικού εδάφους , περιλαμβάνοντας την ουροδόχο κύστη, το ορθό το κόλπο και την σεξουαλική λειτουργία. Επίσης θα πρέπει να διερευνώνται τυχόν παράγοντες κινδύνου που αφορούν το ιατρικό , μαιευτικό, γυναικολογικό ιστορικό , τυχόν προηγούμενο χειρουργείο ακράτειας ούρων , νευρολογικά προβλήματα, φάρμακα και ακτινοβολία. Πολύ χρήσιμη είναι η χρήση ερωτηματολογίων σχετικά με την ακράτεια ούρων

Ημερολόγιο κύστης

Η καταγραφή σε βάθος 3 ημερών του αριθμού του χρόνου και του όγκου κάθε ούρησης και σε ποιες από αυτές υπήρξε ακράτεια από επιτακτικότητα και  ποιες δραστηριότητες προκαλούν ακράτεια από προσπάθεια αποτελούν στοιχεία χρήσιμα για τον έλεγχο και την βαρύτητα της κατάστασης.

Φυσική εξέταση της ασθενούς

Περιλαμβάνει την κλινική εξέταση για τυχόν μάζες της κοιλιάς ή της πυέλου , γυναικολογική εξέταση για τον έλεγχο ατροφίας του κόλπου, πρόπτωσης πυελικών οργάνων και της τάσης των μυών της πυέλου.

Δυναμικές και απεικονιστικές εξετάσεις

Ουροδυναμικός έλεγχος

Η χρησιμότητα του ουροδυναμικού ελέγχου  προεγχειρητικώς  δεν είναι αποδεδειγμένη και από πολλούς δεν συνίσταται  ωστόσο δίνει χρήσιμες πληροφορίες για την ακράτεια ούρων από προσπάθεια ,και  την παρουσία υπερδραστήριας κύστης ώστε να τεθεί η τελική διάγνωση της ακράτειας ούρων  μικτού τύπου.

Υπερηχογραφία

Η διαχειλική υπερηχογραφία μας δίνει χρήσιμες και ακριβείς πληροφορίες για την κινητικότητα της ουρήθρας , την γωνία της με το οπίσθιο τοίχωμα της ουροδόχου κύστης ευρήματα  που συνηγορούν υπέρ της ακράτειας ούρων από προσπάθεια. Αντίθετα όταν το πάχος του εξωστήρος μυός είναι άνω των 5mm συνηγορεί υπέρ ακράτειας ούρων από επιτακτικότητα ενώ όταν συνυπάρχουν ισόρροπα οι δύο τύποι παρατηρείται μεγαλύτερη κινητικότητα της ουρήθρας .

Θεραπεία

Συντηρητική αντιμετώπιση

Συντηρητική θεραπεία είναι αυτή που δεν περιλαμβάνει φαρμακολογική ή χειρουργική αντιμετώπιση

Γνωστική συμπεριφορική θεραπεία

Βασίζεται στο γεγονός ότι οι σκέψεις , τα συναισθήματα , η φυσική αίσθηση και οι ενέργειες συνδέονται μεταξύ τους και λειτουργούν αλλάζοντας τον τρόπο με τον οποίο οι ασθενείς σκέπτονται και συμπεριφέρονται. Μελέτες έχουν αποδείξει ότι μια τέτοια θεραπεία είναι πολύ αποτελεσματική στην σοβαρότητα των συμπτωμάτων και μετρίως στην ποιότητα της ζωής στα ψυχολογικά συμπτώματα και στην ικανοποίηση του ασθενούς. Ωστόσο δεν υπάρχουν αποδείξεις ότι βελτιώνει τα κλινικά συμπτώματα τη ακράτειας ούρων.

Τροποποίηση της καθημερινότητας

• Η κατανάλωση υγρών συστήνεται να είναι ταυτόχρονη με τον προγραμματισμό των ουρήσεων
• Διαιτητική αγωγή υψηλή σε φυτικές ίνες για την αποφυγή δυσκοιλιότητας
• Αποφυγή των τροφών και υγρών που είναι ερεθιστικές για την ουροδόχο κύστη όπως η καφεΐνη
• Συστήνεται φυσική άσκηση για την βελτίωση του όγκου των μυών της πυέλου  και την καλύτερη αιμάτωση τους

Σε μελέτη ανασκόπησης που περιλάμβανε 11 μελέτες βρέθηκε ότι η απώλεια βάρους , η μείωση του καφέ, και η πρόσληψη υγρών έχει μονό μικρή επίπτωση στην ακράτειας ούρων ενώ δεν υπάρχουν μελέτες για το αποτέλεσμα της διακοπής του καπνίσματος, της μείωσης του αλκοόλ, την αποφυγή της έντονης προσπάθειας την αντιμετώπιση της δυσκοιλιότητας και τον βαθμό της φυσικής δραστηριότητας στην ακράτεια ούρων. Ωστόσο μεταναλύσεις και συστηματικές ανασκοπήσεις θεωρούν ότι η μη χειρουργική απώλεια βάρους είναι σημαντική στην βελτίωση των συμπτωμάτων της ακράτειας ούρων σε σχέση με την συχνότητα και την επιτακτικότητα σε υπέρβαρες γυναίκες. Συμπερασματικά η τροποποίηση της καθημερινότητας είναι χρήσιμη στην βελτίωση των συμπτωμάτων.

Προγραμματισμός της ούρησης

Περιλαμβάνει την εκπαίδευση της ουροδόχου κύστης σε συνδυασμό με τροποποίηση της καθημερινότητας (βλέπε παραπάνω) ώστε να συμβάλει στην διόρθωση της συχνότητας ούρησης αυξάνοντας σταδιακά τα διαστήματα της. Η προσπάθεια καταστολής της επιτακτικότητας  βοηθά στην καθυστέρηση της ούρησης. Τεχνικές που χρησιμοποιούνται είναι ο αντιπερισπασμός με κάτι άλλο, η χαλάρωση, η βαθιά αναπνοή, η πίεση του περινέου, η κάμψη των ποδιών και των πελμάτων  και η σύσπαση των μυών του πυελικού τοιχώματος. Η εκπαίδευση αυτή διαρκεί 6 εβδομάδες με μέτρια -καλά αποτελέσματα στην βελτίωση των συμπτωμάτων σε σχέση με αυτές χωρίς καμιά θεραπεία

Εκπαίδευση των μυών του πυελικού τοιχώματος και επιπρόσθετες θεραπείες

Συστηματικές μελέτες απέδειξαν μέτρια έως καλά αποτελέσματα της εκπαίδευσης των μυών του πυελικού τοιχώματος, της ηλεκτρικής διέγερσης, της απώλειας βάρους και των ενδοκολπικών κώνων στην αντιμετώπιση όλων των τύπων ακράτειας ούρων . Η ηλεκτρική διέγερση έχει καλύτερα αποτελέσματα στην ακράτεια από επιτακτικότητα ενώ οι ενδοκολπικού κώνοι στην ακράτεια από προσπάθεια.

Τεχνικές καταστολής της επιτακτικότητας της ούρησης

Ο χειρισμός Knack απαιτεί την σύσπαση των πυελικών τοιχωμάτων πριν από την δραστηριότητα που θα μπορούσε να προκαλέσει απώλεια ούρων από προσπάθεια . Μπορεί να συνοδεύεται και από τις ασκήσεις Kegel που γίνονται σε καθημερινή βάση. (http://www.myconfidentbladder.com).

Φαρμακολογική αντιμετώπιση

Αντιμουσκαρινικά/αντιχολινεργικά φάρμακα

Τα φάρμακα αυτά μπλοκάρουν τους αντίστοιχους υποδοχείς ελαττώνοντας την υπερδραστηριότητα της κύστης βελτιώνοντας έτσι τα συμπτώματα της ακράτειας ούρων από επιτακτικότητα. Τα φάρμακα αυτής της ομάδας είναι τα darifenacin, fesoterodine, flavoxate, oxybutynin, phenylpropanolamine, pilocarpine, propantheline, propiverine, solifenacin, tolterodine and trospium για τα οποία υπάρχουν μελέτες που αποδεικνύουν την αποτελεσματικότητά τους στην ακράτεια ούρων μικτού τύπου.

α-αγωνιστές

Σε αυτή την ομάδα ανήκουν οι αναστολείς επαναπρόσληψης  σεροτονίνης και νορεπινεφρίνης (SNRI)  που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση του άγχους και της κατάθλιψης. Δρουν στην αύξηση της σύγκλεισης της ουρήθρας μειώνοντας ταυτόχρονα το αντανακλαστικό της ούρησης. Αντιπρόσωποι της ομάδας αυτής είναι η duloxetine και η midodrine . Η duloxetine έχει εγκριθεί για την ακράτεια ούρων από προσπάθεια ωστόσο υπάρχουν μελέτες και για την αποτελεσματική αντιμετώπιση της ακράτειας μικτού τύπου. Ανεπιθύμητες ενέργειες είναι η ναυτία, οι διαταραχές συναισθημάτων η βιαιότητα, η κατάθλιψη και οι τάσεις αυτοκτονίας που θα πρέπει να λαμβάνονται σοβαρά υπόψη . Εναλλακτικά χρησιμοποιήθηκε η litoxetine με λιγότερα ανεπιθύμητα αποτελέσματα.

β-αγωνιστές

Οι αγωνιστές των β₃-αδρενεργικών υποδοχέων δρουν  ενεργοποιώντας τον υποδοχέα β₃ στον εξωστήρα μυ της ουροδόχου κύστης που  οδηγεί σε χαλάρωση των μυών και την αύξηση της χωρητικότητας της κύστης. Σε αυτή την κατηγορία ανήκει η mirabegron η οποία είναι νέο φάρμακο με πολύ καλά αποτελέσματα καθώς βελτιώνει τα επεισόδια ακράτειας από επιτακτικότητα , τον όγκο της ούρησης και τα επεισόδια της νυκτουρίας.

Οιστρογόνα

Σε σχέση με καμία θεραπεία η χρήση τοπικών οιστρογόνων και της ραλοξιφαίνης βελτιώνει τα συμπτώματα ωστόσο δεν έχει καθοριστεί ούτε η δοσολογία αλλά ούτε και ο τρόπος χορήγησης. Για τον λόγο αυτό προτιμώνται τα τοπικά οιστρογόνα καθώς  βελτιώνουν τα συμπτώματα ιδίως σε επιλεγμένους ασθενείς

Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά

Η imipramine είναι ένα τρικυκλικό αντικαταθλιπτικό με δράση τόσο στους μουσκαρινικούς υποδοχείς όσο στους α-υποδοχείς. Μερικές μελέτες έδειξαν βελτίωση των συμπτωμάτων σε ασθενείς με ακράτεια ούρων από προσπάθεια,  ενώ άλλες ελάχιστη βελτίωση. Ωστόσο οι ανεπιθύμητες ενέργειες της (αρρυθμίες) περιορίζουν την χρήση της.

Χειρουργική αντιμετώπιση

Είναι γνωστό ότι για την αντιμετώπιση της ακράτειας ούρων από προσπάθεια οι χειρουργικές επιλογές είναι οι ταινίες τάσης η κολποανάρτηση κατά Burch και οι διογκωτικοί παράγοντες. Για την ακράτεια ούρων από επιτακτικότητα είναι η ενδοκυστική χορήγηση ονοβουτιλινικής τοξίνης τύπου Α (botox) ο βελονισμός, η διέγερση του κνημιαίου νεύρου και του ιερού πλέγματος. Δεν είναι ξεκάθαρο εάν είναι καλύτερη πρώτα η χειρουργική αντιμετώπιση της ακράτειας ούρων από προσπάθεια ή επιτακτικότητα.  Επίσης προτιμώνται στην αρχή οι μη επεμβατικές μέθοδοι και ακολούθως οι χειρουργικές και αυτές καλό είναι να επιλέγονται ανάλογα με την σοβαρότητα των συμπτωμάτων καθώς η συνολική αντιμετώπιση της ακράτειας μικτού τύπου  εξαρτάται από την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων της ακράτειας αυτής καθ αυτής.

Οι ταινίες τάσης που χρησιμοποιούνται για την ακράτεια από προσπάθεια έχουν ποσοστά βελτίωσης της ποιότητας ζωής 85,3% ωστόσο η ηλικία άνω των 60 ετών και η εμμηνόπαυση αποτελούν παράγοντες κινδύνου ώστε να εμμένει η ακράτεια μετά την τοποθέτησή τους. Από αυτές οι  οπισθοηβικές ταινίες  ίσως να υπερτερούν ελαφρά έναντι των διαθυρεοεδικών . Βέβαια τα αποτελέσματα τους στην μικτού τύπου ακράτεια δεν είναι τόσο καλά όσο αποκλειστικά στην ακράτεια ούρων από προσπάθεια.

Όσο αναφορά την κολποανάρτηση οδηγεί σε βελτίωση τόσο της ακράτειας από προσπάθεια όσο και της επιτακτικής είτε με την ανοικτή ή την λαπαροσκοπική μέθοδο.  Τα  ποσοστά επιτυχίας τον 1^ο χρόνο είναι 85-90% αλλά να μειώνονται στο 70% στην 5ετία. Οι διογκωτικοί παράγοντες στην ουρήθρα έχουν χαμηλότερα ποσοστά επιτυχίας σε σύγκριση με τις ταινίες και μάλλον είναι επιλογή για τις γυναίκες που δεν μπορούν να χειρουργηθούν και δεν έχουν πρόπτωση πυελικών οργάνων

Η χορήγηση ονοβουτιλινικής τοξίνης τύπου Α (botox) σε συνδυασμό με ταινίες τάσης έχουν γρηγορότερα αποτελέσματα σε σύγκριση με την τοποθέτηση μόνο ταινιών τάσης για ακράτεια ούρων μικτού τύπου . Αντίθετα οι θεραπείες Laser του κόλπου δεν βοηθούν ενώ για τον ηλεκτροβελονισμό δεν υπάρχουν ακόμη αρκετές ενδείξεις. Ανάλογα αποτελέσματα έχουμε για την νευρική διέγερση που είναι γνωστό ότι βοηθά στην ακράτεια επιτακτικού τύπου ωστόσο για την μικτού τύπου απαιτούνται πιο συγκεκριμένες μελέτες.

Γενικά λόγω του κινδύνου να εμφανιστεί ακράτεια ούρων επιτακτικού τύπου  μετά από χειρουργικές επεμβάσεις για ακράτεια ούρων από προσπάθεια συστήνεται στην μικτού τύπου πρώτα αντιμετωπίζεται η ακράτεια ούρων επιτακτικού τύπου και μετά αυτή από προσπάθεια. Πάντα βέβαια πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η επιθυμία της ασθενούς για την λήψη της σωστής απόφασης. Επιπλέον απαιτούνται περισσότερες μελέτες για να αποσαφηνιστεί ποιανού είδους ακράτεια ούρων πρέπει να αντιμετωπιστεί πρώτα καθώς οι ενδείξεις για την αποτελεσματικότητα τους είναι σαφείς.