Διαπερινεϊκό υπερηχογράφημα

Εισαγωγή

Ο κίνδυνος πρόπτωσης των πυελικών οργάνων και  της ακράτειας ούρων  κατά την διάρκεια της ζωής της γυναίκας κυμαίνεται  μεταξύ 10-20%. Ταυτόχρονα ο αυξημένος κίνδυνος υποτροπής (1:3) μετά από χειρουργική αποκατάσταση έχει καταστήσει μεγάλη ανάγκη την σωστή διάγνωση των παραπάνω παθήσεων  για την κατάλληλη πρωτογενή, δευτερογενή πρόληψη και την  χειρουργική επέμβαση. Επιπλέον υπάρχει μεγάλη σύγχυση μεταξύ των ειδικών στην τελική διάγνωση των παθήσεων αυτών  καθώς πχ. κάθε πρόπτωση του οπισθίου κολπικού τοιχώματος συνήθως ονομάζεται ορθοκήλη ωστόσο στη κλινική ανατομική υπάρχουν 5 διαφορετικές οντότητες με την συγκεκριμένη κλινική εικόνα και διαφορετική αντιμετώπιση. Η διαπερινεϊκή υπερηχογραφική (TPUS) απεικόνιση (συνώνυμη της διαχειλικής) έρχεται να αποσαφηνίσει τα παραπάνω. Για πρώτη φορά περιγράφηκε το 1986 και είναι η πιο διαδεδομένη απεικονιστική μέθοδος λόγω της μεγάλης διαθεσιμότητας του κατάλληλου εξοπλισμού και της μη επεμβατικής φύσης της. Επιπλέον έχει το πλεονέκτημα της ελαττωμένης παραμόρφωσης των ιστών συγκρινόμενη με τις ενδοκολπικές τεχνικές ενώ υπερτερεί έναντι της μαγνητικής τομογραφίας (MRI) καθώς η τελευταία  στερείται δυναμικής απεικόνισης ενώ έχει και υψηλό κόστος. Τέλος η διαπερινεϊκή  υπερηχογραφία βοηθά στην διάγνωση των διαταραχών αφόδευσης και τραυμάτων του σφιγκτήρα του πρωκτού που συμβαίνουν κατά τον τοκετό.

Τρόπος εφαρμογής της

Η γυναίκα τοποθετείται σε θέση λιθοτομίας ή όρθια θέση (σε δυσκολία χειρισμού Valsava)  με άδεια την ουροδόχο κύστη ή κατόπιν καθετηριασμού της όταν υπάρχει υπόλειμμα ούρων μετά την ούρηση. Για να απεικονίσουμε μια προσθιοπίσθια εικόνα στη μέση οβελιαία τομή του πυελικού εδάφους, η κεφαλή  (ηχοβολέας καμπύλης διάταξης)  τοποθετείται μεταξύ των του εφηβαίου και του πρωκτού αφού καλύψουμε την κεφαλή με ένα γάντι για λόγους υγιεινής. Η παρουσία ενός γεμάτου παχέος εντέρου μπορεί να ελαττώσει τη διαγνωστική ακρίβεια, και μερικές φορές καθίσταται απαραίτητη η επανάληψη της διαδικασίας μετά την εκκένωση του εντέρου.

Απεικόνιση

Η τοποθέτηση της κεφαλής του υπερήχου, στον προσθιοπίσθιο άξονα στη μέση οβελιαία τομή απεικονίζει σε προσθιοπίσθια διάταξη στην κλίμακα του γκρι κατά σειρά : την ηβική σύμφυση, την ουρήθρα και τον αυχένα της ουροδόχου κύστης, τον κόλπο, τον τράχηλο, το ορθό και τον πρωκτικό σωλήνα. Όλες οι τομές λαμβάνονται σε κατάσταση ηρεμίας, σε κατάσταση δοκιμασίας Valsava (ζητείται από την γυναίκα με κλειστό στόμα να σπρώξει προς τα κάτω όπως κατά την αφόδευση ή την εξώθηση στην φάση του τοκετού) και σύσπασης των πυελικών τοιχωμάτων (σύσπασης προς τα πάνω όπως κατά την συγκράτηση της ούρησης) .

Πίσω, στην ορθοπρωκτική γωνία, μια υπερηχογενή περιοχή δείχνει το κεντρικό τμήμα της βασικής πλάκας του ανελκτήρα του πρωκτού. Μπορούμε ίσως να δούμε την περιοχή του δουγλάσειου, με μικρή ποσότητα υγρού, το ηχογενές λίπος, τον τράχηλο της μήτρας ή και ολόκληρη την μήτρα εάν είναι σε πρόπτωση, και τέλος μικρό μέρος των σπλάχνων σε περίσταλση. Πλάγιες ή εγκάρσιες τομές μπορούν να δώσουν επιπρόσθετη πληροφόρηση της ανατομίας, όπως τον ηβοορθικό μυ και την έκφυσή του από το τενόντιο τόξο ή στοιχεία του θυρεοειδικού χώρου.

Γυρίζοντας την κεφαλή κατά 90^ο και σε ελαφριά κλίση προς τα κάτω παίρνουμε μια λοξή στεφανιαία τομή .

Για να αυξηθεί το βάθος της απεικόνισης μετακινούμε τον ηχοβολέα κοιλιακώς και τον γυρνούμε πιο κάθετα ώστε τελικά να απεικονιστεί ο σφιγκτήρας του πρωκτού σε βάθος 0,5-3,5 εκ.

Πρόσθιο διαμέρισμα της πυέλου

Το πυελικό τοίχωμα χωρίζεται σε 3 διαμερίσματα (πρόσθιο, κορυφαίο, οπίσθιο) .

 

 

Το πρόσθιο  αποτελείται από την ουρήθρα  την ουροδόχο κύστη και το πρόσθιο κολπικό τοίχωμα.  Το διαπερινεϊκό υπερηχογράφημα βοηθά στην αντικειμενική  εκτίμηση παραμέτρων όπως :η κινητικότητα του αυχένα της ουροδόχου κύστης ,η   αξιολόγηση της δυνατότητας σύγκλισής του αυχένα  (παρουσία χοάνης σε ηρεμία ή και σε Valsava) και η μέτρηση του πάχους της ουροδόχου κύστης σε άδεια ο. κύστη  (>5mm).   Επιπλέον η μέτρηση της πρόπτωσης της ουροδόχου κύστης πέρα από το ύψος της ηβικής σύμφυσης καθώς και το ποσό του υπολείμματος  ούρων είναι διαγνωστικά ευρήματα στην πρόπτωση της ουροδόχου κύστης προς το κολπικό τοίχωμα.

Η κινητικότητα  του αυχένα της ουροδόχου κύστης προσδιορίζεται σε σχέση με το κατώτερο σημείο της ηβικής σύμφυσης σε ηρεμία και δοκιμασία Valsava.  Η γεμάτη ουροδόχος κύστη έχει κινητική δυσκολία λόγω του όγκου της, σε σχέση με την κενή  και μπορεί να εμποδίζει την πλήρη πρόπτωσή της.  Η διαφορά μεταξύ των δύο αυτών μετρήσεων, δίνει μια αριθμητική τιμή για την κλίση του αυχένα της ουροδόχου κύστης/ουροδόχου κύστεως (Υπερκινητικότητα Δ>25mm). Ο συνδυασμός υπερκινητικότητας και αύξησης της οπισθοκυστικής γωνίας μεταξύ ηρεμίας και Valsava (>45 μοίρες) μαζί με σχηματισμό χοάνης στην δοκιμασία valsava είναι ισχυρές ενδείξεις ακράτειας ούρων από προσπάθεια. Αντίθετα όταν δεν υπάρχει υπερκινητικότητα του αυχένα αλλά μόνο δημιουργία χοάνης στην δοκιμασία Valsava το πρόβλημα εντοπίζεται σε ανεπάρκεια του έσω σφιγκτήρα της ουρήθρας.

Στην δοκιμασία Valsalva, η ουροδόχος κύστη μετατοπίζεται με κατεύθυνση προς τα πίσω και κάτω. Η πρόπτωση του προσθίου διαμερίσματος ποσοτικοποιείται μετρώντας την  απόσταση του κατώτερου σημείου της ουροδόχου κύστης από τον νοητό άξονα της ηβικής σύμφυσης και όταν είναι μεγαλύτερη των 10 mm σημαίνει κυστεοκήλη ενώ όταν η οπισθοκυστική γωνία (γωνία οπίσθιου τοιχώματος τη ουροδόχου κύστης και του επιμήκη άξονα της ουρήθρας) είναι μεγαλύτερη  του φυσιολογικού  (90-120^ο) σημαίνει κυστεο-ουρηθροκήλη . Η διαφορά των δύο αυτών υπερηχογραφικών ευρημάτων είναι σημαντική στην τελική διάγνωση καθώς η κυστεοκήλη   δεν συνοδεύεται από ακράτεια ούρων αλλά  σχετίζεται με με δυσλειτουργία κένωσης της ουροδόχου κύστης και άρα υπόλειμμα ούρων ενώ η κυστεοουρηθροκήλη προκαλεί συμπτώματα ακράτειας ούρων από προσπάθεια

Επίσης με το διαπερινεϊκό υπερηχογράφημα γίνεται μέτρηση της κατακράτησης ούρων μετά από ούρηση . Το υπόλειμμα των ούρων παρά την ούρηση  οφείλεται είτε σε κακή λειτουργία του εξωστήρος μυός της ουροδόχου κύστης (συσπάται κατά την ούρηση) είτε σε απόφραξη  (κυστεοκήλη). Οταν η ποσότητα αυτή υπερβαίνει τα 100 ml η αντιμετώπιση τυχόν συνυπάρχουσας ακράτειας  ούρων από επιτακτικότητα με Botox πιθανόν να οδηγήσει σε μεγαλύτερο υπόλειμμα ούρων μετά από την θεραπεία. Ανάλογα όταν τοποθετηθεί ταινία τάσης για ακράτεια ούρων από προσπάθεια το υπόλειμμα μπορεί να αυξηθεί.

 

Κορυφαίο διαμέρισμα της πυέλου

Περιλαμβάνει τον τράχηλο και τον κοντά σε αυτόν 1/3 του κόλπου. Το διαπερινεϊκό υπερηχογράφημα είναι μάλλον λιγότερο χρήσιμο για το προσδιορισμό της πρόπτωσης στο κορυφαίο διαμέρισμα. Η πρόπτωση της μήτρας είναι κλινικά προφανής στην απλή γυναικολογική εξέταση  όπως και η πρόπτωση του κολπικού κολοβώματος (αυτό που μένει μετά από την αφαίρεση της μήτρας ).  Ωστόσο απόσταση μικρότερη των 15mm στην δοκιμασία Valsava από την ηβική σύμφυση είναι ενδεικτική πρόπτωσης τραχήλου μήτρας.

Οπίσθιο διαμέρισμα της πυέλου

Το οπίσθιο διαμέρισμα  περιέχει το οπίσθιο κολπικό τοίχωμα  το ορθό και τον πρωκτό.

Το διαπερινεϊκό υπερηχογράφημα του πυελικού εδάφους είναι ιδιαίτερα χρήσιμο στο οπίσθιο διαμέρισμα. Η κλινική εξέταση περιορίζεται στη βαθμονόμηση της πρόπτωσης του οπίσθιου διαμερίσματος, που την ονομάζουμε ορθοκήλη, αγνοώντας εντελώς, τις διαφορετικές καταστάσεις που μπορούν να προκαλέσουν πρόπτωση του οπίσθιου κολπικού τοιχώματος.

Παραδειγματικά μια πρόπτωση ΙΙ βαθμού του ορθού  μπορεί να οφείλεται συχνότερα σε μια αληθή ορθοκήλη, λόγω μιας ατέλειας της ορθοκολπικής περιτονίας που στηρίζει το οπίσθιο κολπικό τοίχωμα  με συμπτώματα ατελούς κένωσης του εντέρου και δυσκολία αφόδευσης, ή λιγότερο συχνά να είναι εικονική, (Υπερκινητικότητα περινέου) με άθικτη την διατεινόμενη ορθοκολπική περιτονία χωρίς συμπτώματα πέρα από την πρόπτωση, ή σπάνια να αποτελεί συνδυασμό ορθοκήλης και εντεροκήλης ή να είναι μια εξαιρετικά σπάνια μεμονωμένη εντεροκήλη ,   διαμέσου του δουγλασείου χώρου ή τέλος να είναι απλά ένα τραυματισμένο περίνεο δίνοντας την εντύπωση ενός «εξογκώματος» . Σε ορισμένες περιπτώσεις υπάρχει εγκολεασμός του ορθού , με είσοδο του ορθού εντός του πρωκτικού σωλήνα στη δοκιμασία Valsalva