Υπερηχο-υστεροσαλπιγγογραφία αντίθεσης (HyFoSy)- Ανώδυνη λύση στον έλεγχο της βατότητας των σαλπίγγων

Ο έλεγχος της βατότητας των σαλπίγγων αποτελεί σημαντικό κομμάτι της διερεύνησης της υπογόνιμης γυναίκας¹. Η παθολογία των σαλπίγγων αποτελεί το 30-40% της γυναικείας υπογονιμότητας². Η μέθοδος εκλογής για τον έλεγχο τους είναι η κατά την διάρκεια της λαπαροσκόπησης έγχυσης μπλε του μεθυλενίου διαμέσου του τραχήλου και ακολούθως ο έλεγχος της βατότητας των σαλπίγγων μέσω της εξόδου του από το τελικό τους άκρο³. Ωστόσο επειδή η μέθοδος είναι επεμβατική και υψηλού κόστους αντικαταστάθηκε στην καθημερινή πρακτική από την κλασσική υστεροσαλπιγγογραφία (ΥΣΓ) με κυριότερα όμως  μειονεκτήματα την έκθεση σε ιονίζουσα ακτινοβολία , και του άλγους που προκαλείται κατά την δίοδο του σκιαγραφικού μέσου που χρησιμοποιείται.

Εικόνα: Κλασσική υστερο-σαλπιγγογραφία

Για να παρακαμφθούν τα παραπάνω χρησιμοποιήθηκε ως εναλλακτική μέθοδος η υπερηχοϋστεροσαλπιγγογραφία αντίθεσης (HyCoSy) με την χρήση σκιαγραφικού/φυσιολογικού ορού με αέρα ^4,5 με ποσοστά διαγνωστικής ακρίβειας  αντίστοιχα των δυο προηγούμενων μεθόδων ^6,7. Ωστόσο τα  σκιαγραφικά που χρησιμοποιήθηκαν στο παρελθόν (Echovist -Schering AG, Berlin & SonoVue -Bracco, Milan) λόγω μη εμπορικής διαθεσιμότητας αντικαταστάθηκαν με τον αφρό ExEm-gel (hydroxyethyl cellulose and glycerol, IQ Medical Ventures BV, Rotterdam, The Netherlands) αναμεμειγμένο με νερό. Πλέον η τεχνική μετονομάζεται σε HyFoSy. Το ExEm-foam έχει ιξώδες 270 cP και περιέχει 94.12 % νερό , ώστε να είναι αρκετά υδαρές για να περάσει τις σάλπιγγες αλλά ταυτόχρονα να είναι αρκετά σταθερό τουλάχιστον για 5 λεπτά και αρκετά υπερηχογενές για να απεικονίζεται ⁸. Τέλος είναι ασφαλές και καλά ανεκτό χωρίς ανεπιθύμητες παρενέργειες σε σχέση με τα σκιαγραφικά μέσα που χρησιμοποιήθηκαν στο παρελθόν.⁹

Διαγνωστική αξία και ανεπιθύμητες παρενέργειες.

Η πρώτη μελέτη σύγκρισης της ΥΣΓ και της τεχνικής HyFoSy ήταν προοπτική όπου στο 78% των γυναικών αποδείχτηκε η βατότητα των σαλπίγγων στο υπόλοιπο 7% υπήρξε απόφραξη που επιβεβαιώθηκε με την ΥΣΓ και σε ένα 7% υπήρξε διαφορετική διάγνωση μεταξύ των δυο μεθόδων ¹⁰. Σε άλλη συγκριτική μελέτη παρατήρησης σε 20 περιστατικά υπήρξε συμφωνία των διαγνώσεων μεταξύ HyFoSy και λαπαροσκόπησης στο 100% των περιπτώσεων ¹¹. Σε τυχαιοποιημένη μελέτη 37 γυναικών ¹² που περιελάμβανε HyFoSy, HyCoSy (φυσιολογικό ορό και αέρα) και λαπαροσκόπηση η συμφωνία των διαγνώσεων μεταξύ HyFoSy και λαπαροσκόπησης ήταν 94% ενώ μεταξύ HyCoSy και λαπαροσκόπησης 57,8%. . Τέλος σε προοπτική μελέτη  παραρατήρησης¹³ που συμπεριελάμβανε και την τεχνική High Definition Flow (HDF) Doppler συγκρίνοντας HyCoSy και HyFoSy με τα ευρήματα της λαπαροσκόπησης υπήρχε συμφωνία ευρημάτων στο 84,2% και 92,1% αντίστοιχα ενώ όταν στην HyFoSy ακολουθούσε και η τεχνική (HDF) Doppler το ποσοστό συμφωνίας έφθανε το 95,8%. Το συμπέρασμα από όλες τις μελέτες είναι όταν ποσοστά ευαισθησίας της μεθόδου είναι υψηλά.  Αξιοσημείωτη είναι η πολύ υψηλή αρνητική προγνωστική αξία  του HyCoSy και του HyFoSy με ή χωρίς HDF Doppler για την απόφραξη των σαλπίγγων (99.6%,99.5%, 99% αντίστοιχα) που σημαίνει ότι όταν δεν διαπιστώνεται απόφραξη στις σάλπιγγες υπάρχει συμφωνία απόλυτη με την τελική διάγνωση.

Σε όλες τις μελέτες οι ανεπιθύμητες παρενέργειες συμπεριλαμβανομένου και του πόνου κατά την διαδικασία,  ήταν ελάχιστες ενώ όλοι οι  συγγραφείς κατέληξαν ότι είναι πιο εύκολο να γίνει η διάγνωση της βατότητας των σαλπίγγων, ενώ σε αντίθεση της απόφραξης η διάγνωση είναι επισφαλής λόγω ψευδώς θετικών ευρημάτων από την παρουσία βλέννης ή σπασμού της σάλπιγγας.  Το συμπέρασμά τους ήταν ότι η τεχνική HyFoSy είναι διαγνωστική μόνο για την βατότητα των σαλπίγγων και όχι για την απόφραξη όπου απαιτείται η επιβεβαίωση με ΥΣΓ/λαπαροσκόπηση ¹⁴.

3D υπερηχογραφία και Doppler τεχνικές

Με την τεχνική του HyCoSy και την χρήση φυσιολογικού ορού και αέρα ο χρόνος παραμονής του σκιαγραφικού στις σάλπιγγες είναι πολύ σύντομος ενώ είναι δύσκολο να εξετασθεί όλη η πορεία της σάλπιγγας σε μια τομή. Για αυτό εισήχθηκε η τεχνική της 3D υπερηχογογραφίας με κωδικοποιημένη απεικόνιση αντίθεσης (3D U/S CCI) – coded contrast imaging ώστε η απεικόνιση και των δυο σαλπίγγων κατά το μήκος τους να είναι εφικτή και εύκολο να αναπαραχθεί.  Επιπλέον στην τεχνική HyFoSy όπου ο αφρός είναι πιο σταθερός και η παραμονή του στις σάλπιγγες πιο μεγάλη η τεχνική 3D U/S CCI δίνει επιπλέον πλεονέκτημα στην απεικόνιση.

Μελέτες που συνέκριναν τις τομές που ελήφθησαν με την 3D US CCI τεχνική απέδειξαν ότι ήταν εφάμιλλες  αυτών της  2D US απεικόνισης ^15,16. Σε τυχαιοποιημένη μελέτη ¹⁷ γυναικών αφού είχαν εξετασθεί για την βατότητα των σαλπίγγων κατά την διάρκεια λαπαροσκοπικής επέμβασης στην συνέχεια εξετάσθηκαν με 2D & 3D HyFoSy τα αποτελέσματα συμφωνούσαν με τη  λαπαροσκόπηση στο 81% και 88 % των περιπτώσεων αντίστοιχα. Η ειδικότητα και η ευαισθησία των δυο τεχνικών ήταν 80% & 92% για την 2D & 98% & 91,4% για την 3D. Επιπλέον η 3D ήταν γρηγορότερη ,λιγότερο επώδυνη, ενώ επέτρεπε την μετά την εξέταση ανακατασκευή των εικόνων που ελήφθησαν. Στην πρόσφατη μεγαλύτερη μετανάλυση που συνέκρινε την 2D με την 3D απεικόνιση συμπεριελήφθησαν  30 μελέτες (23 μελέτες  με 2D-HyCoSy 6 μελέτες με 3D/4D-HyCoSy και 2 μελέτες 2D-HyCoSy και 3D/4D-HyCoSy). Η ευαισθησία της 2D-HyCoSy ήταν 86% και η ειδικότητα 94% ενώ της 3D-HyCoSy ήταν 95% και 89% αντίστοιχα. Μεταξύ των 2 μεθόδων δεν υπήρξε στατιστική σημαντική διαφορά ωστόσο η μετανάλυση είναι μέτριας ποιότητας λόγω της ετερογένειας των μελετών που περιελάμβανε.¹⁸

Δυσφορία και πόνος

Η ενδομήτρια εφαρμογή σκιαγραφικών μπορεί να προκαλέσει δυσφορία και πόνο λόγω της διάτασης του τραχήλου από τον καθετήρα ,  της διάτασης της μήτρας από τη σκιαγραφική ουσία (έκκριση προσταγλανδινών) την σύστασή της ουσίας ή και από συνδυασμό παραγόντων . Σε 483 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε HyCoSy με καθετήρα με παιδιατρικό μπαλόνι το 30% δεν ανέφερε πόνο το 49,7%  ήπιο , το 13,5% μέτριο, το 6,8% σοβαρό ενώ το 4,9% ανέφερε βαγοτονία.¹⁹ Όσο αναφορά την τεχνική HyFoSy  5 μελέτες ^9,, ^19-24 που έχουν γίνει αναφέρουν πολύ λιγότερο πόνο σε σχέση με την κλασική υστεροσαλπιγγογραφία ωστόσο όλες οι μελέτες αφορούν την χρήση καθετήρων με μπαλόνι που προκαλούν έστω και χαμηλής έντασης πόνο (VAS κλίμακα) ενώ σε καμία μελέτη δεν χρησιμοποιήθηκε ο καθετήρας που κυκλοφορεί στην Ελλάδα από την εταιρεία παραγωγής. Στην μεγαλύτερη πρόσφατη πολυκεντρική μελέτη με 915 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε HyFoSy βρέθηκαν πολύ χαμηλά ποσοστά αποτυχίας (0,95%) που οφειλόταν σε στένωση του τραχήλου υψηλά ποσοστά πολύ καλής ανοχής από την εξεταζόμενη με ήπιο πόνο (60%)και πολύ λίγες περιπτώσεις με ελάσσονες επιπλοκές (2 βαγοτονίες και 1 κυστίτιδα)²⁵ Όσο αναφορά τον τύπο και την θερμοκρασία του σκιαγραφικού ο αφρός δεν έχει μελετηθεί ωστόσο η χαμηλότερη  πίεση που παράγει στις κοιλότητες σε σχέση με τα άλλα σκιαγραφικά τον κάνει να είναι πιο πολύ ανεκτό από τα άλλα. Έτσι όλες οι μελέτες που αφορούν τον πόνο και την προκαλούμενη δυσφορία καταλήγουν ότι HyCoSy & HyFoSy είναι πολύ λιγότερο επώδυνες τεχνικές απεικόνισης και δεν απαιτείται προφυλακτική αναλγησία ενώ ίσως κάποιο σπασμολυτικό να έχει θέση.

Φλεβώδης εξαγγείωση

Η έξοδος του σκιαγραφικού διαμέσου του μυομητρίου στο φλεβικό δίκτυο της μήτρας είναι μια γνωστή επιπλοκή της υστεροσαλπιγγογραφίας που συναντάται στο 6,4% των περιπτώσεων²⁶. Σε μελέτη με την τεχνική HyCoSy η συχνότητα της εξαγγείωσης είναι 13,4% με μεγαλύτερη πιθανότητα να συμβεί όταν υπάρχει λεπτό ενδομήτριο και υψηλή πίεση ροής του σκιαγραφικού ενώ χαμηλότερη πιθανότητα όταν η εξέταση γίνεται  5-7 ημέρες μετά το τέλος της εμμήνου ρύσεως²⁷ . Όσο αναφορά την τεχνική HyFoSy αν και έχει δημοσιευτεί μια περίπτωση με εξαγγείωση θεωρείται πιο ασφαλής μέθοδος καθώς τα συστατικά του αφρού (υδροξυαιθυλική κυτταρίνη και γυκερόλη) είναι ασφαλή ακόμη και για ενδοφλέβια χορήγηση ²⁸ .

Πρόληψη πυελικής φλεγμονής

Από την υστεροσαλπιγγογραφία γνωρίζουμε ότι μόνο οι ασθενείς με προϋπάρχουσα υδροσάλπιγγα είναι σε αυξημένο κίνδυνο για πυελική φλεγμονή και έχουν ανάγκη προφυλακτικής αντιβιοτικής αγωγής. Επιπλέον η γλυκερόλη στην τεχνική HyFoSy έχει αντιμικροβιακή και αντιϊκή δράση.

Αυξημένη πιθανότητα επίτευξης κύησης ;

Μέχρι σήμερα έχουν γίνει μόνο μελέτες παρατήρησης για την πιθανότητα επίτευξης κύησης μετά από τον έλεγχο της βατότητας των σαλπίγγων με την τεχνική HyFoSy. Σε αναδρομική μελέτη τα ποσοστά επίτευξης κύησης ήταν 55% ιδίως στον κύκλο της εξέτασης και στους δύο επόμενους ²⁹ Σε επόμενες μελέτες τα ποσοστά επίτευξης κύησης ήταν 43,2% με τις μισές αυτόματα εντός 6 μηνών⁹ ενώ σε άλλη μελέτη αναφέρεται  αυτόματη σύλληψη στο 19,2% εντός 3 μηνών¹⁵ Τέλος στην πιο πρόσφατη η Exacoustos και οι συν. Αναφέρουν ποσοστό αυτόματης σύλληψης  10,2% τον πρώτο μήνα, 29,9% σε 6 μήνες και 34,4% σε 12 μήνες ³⁰

ΒΙΒΛΙΟΓΑΦΙΑ:

1. National institute for Health and Care Excellence (NICE), “Fertility problems: assessment and treatment,” 2013, https://www.nice.org.uk/guidance/CG156.
2. 2 J. A. Steinkeler, C. A. Woodfield, E. Lazarus, and M. M. Hillstrom, “Female infertility: a systematic approach to radiologic imaging and diagnosis,” RadioGraphics, vol. 29, no. 5, pp. 1353–1370, 2009.
3. P. Lim, Z. Hasafa, S. Bhattacharya, and A. Maheshwari, “Should a hysterosalpingogram be a first-line investigation to diagnose female tubal subfertility in the modern subfertility workup?” Human Reproduction, vol. 26, no. 5, pp. 967–971, 2011.
4. Engels Deichert, R. Schlief, M. Van De Sandt, and I. Juhnke, “Transvaginal hysterosalpingo-contrast-sonography (Hy-CoSy) compared with conventional tubal diagnostics,” Human Reproduction, vol. 4, no. 4, pp. 418–424, 1989.
5. Mitri, A. D. Andronikou, and S. Perpinial, “A clinical comparison of sonographic hydropertubation and hysterosalpingography,” International Journal of Obstetrics & Gynaecology, vol. 48, pp. 1031–1036, 1991.
6. D. Saunders, J. M. Shwayder, and S. T. Nakajima, “Current methods of tubal patency assessment,” Fertility and Sterility, vol. 95, no. 7, pp. 2171–2179, 2011.
7. E. Luciano, C. Exacoustos, and A. A. Luciano, “Contrast ultrasonography for tubal patency,” Journal of Minimally Invasive Gynecology, vol. 21, no. 6, pp. 994–998, 2014
8. Exalto, M. Stassen, and M. H. Emanuel, “Safety aspects and side-effects of ExEm-gel and foam for uterine cavity distension and tubal patency testing,” Reproductive BioMedicine Online, vol. 29, no. 5, pp. 534–540, 2014.
9. Tanaka, J. Chua, R. Cincotta, E. L. Ballard, and G. Duncombe, “Hysterosalpingo-foam sonography (HyFoSy): Tolerability, safety and the occurrence of pregnancy post-procedure,” Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology, vol. 58, no. 1, pp. 114–118, 2018.
10. H. Emanuel, M. Van Vliet, M. Weber, and N. Exalto, “First experiences with hysterosalpingo-foam sonography (HyFoSy) for office tubal patency testing,” Human Reproduction, vol. 27, no. 1, pp. 114–117, 2012.
11. Van Schoubroeck, T. Van Den Bosch, C. Meuleman, C. Tomassetti, T. D’Hooghe, and D. Timmerman, “The use of a new gel foam for the evaluation of tubal patency,” Gynecologic and Obstetric Investigation, vol. 75, no. 3, pp. 152–156, 2013.
12. G. Piccioni, L. Riganelli, V. Filippi et al., “Sonohysterosalpingography: comparison of foam and saline solution,” Journal of Clinical Ultrasound, vol. 45, no. 2, pp. 67–71, 2017.
13. Ludwin, A. Ludwin, M. Wiechec et al., “Accuracy of hysterosalpingo-foam sonography in comparison to hysterosalpingocontrast sonography with air/saline and to laparoscopy with dye,” Human Reproduction, vol. 32, no. 4, pp. 758–769, 2017.
14. Rajesh, S. L. Lim, and S. L. Yu, “Hysterosalpingo-foam sonography: patient selection and perspectives,” International Journal of Women’s Health, vol. 9, pp. 23–32, 2017.
15. A. Soliman, W. Shaalan, T. Abdel-Dayem et al., “Power doppler flow mapping and four-dimensional ultrasound for evaluating tubal patency compared with laparoscopy,” European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, vol. 195, pp. 83–87, 2015.
16. Exacoustos, A. Pizzo, L. Lazzeri, A. Pietropolli, E. Piccione, and E. Zupi, “Three-dimensional hysterosalpingo contrast sonography with gel foam: methodology and feasibility to obtain 3-dimensional volumes of tubal shape,” Journal of Minimally Invasive Gynecology, vol. 24, no. 5, pp. 827–832, 2017.
17. Riganelli, A. Casorelli, J. Caccetta et al., “Ultrasonography reappraisal of tubal patency in assisted reproduction technology patients: Comparison between 2D and 3Dsonohysterosalpingography. a pilot study,” Minerva Ginecologica, vol. 70, no. 2, pp. 123–128, 2018.
18. Alcázar JL, Martinez A, Duarte M, Welly A, Marín A, Calle A, Garrido R, Pascual MA, Guerriero S.Two-dimensional hysterosalpingo-contrast-sonography compared to three/four-dimensional hysterosalpingo-contrast-sonography for the assessment of tubal occlusion in women with infertility/subfertility: a systematic review with meta-analysis. Hum Fertil (Camb). 2020 Jun 2:1-13.
19. Savelli, P. Pollastri, M. Guerrini et al., “Tolerability, side effects, and complications of hysterosalpingocontrast sonography (HyCoSy),” Fertility and Sterility, vol. 92, no. 4, pp. 1481– 1486, 2009.
20.   Dreyer, R. Out, P. G. A. Hompes, and V. Mijatovic, “Hysterosalpingo-foam sonography, a less painful procedure for tubal patency testing during fertility workup compared with (serial) hysterosalpingography: a randomized controlled trial,” Fertility and Sterility, vol. 102, no. 3, pp. 821–825, 2014.
21. Van Schoubroeck, T. Van Den Bosch, L. Ameye, A. S. Boes, T. D’Hooghe, and D. Timmerman, “Pain during Fallopiantube patency testing by hysterosalpingo-foam sonography,” Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, vol. 45, no. 3, pp. 346– 350, 2015.
22. Van Schoubroeck, T. Van den Bosch, L. Ameye, T. D’Hooghe, and D. Timmerman, “Hysterosalpingo-foam sonography m(HyFoSy) using two different balloon catheters: a randomized
    trial,” Journal of Gynecologic Surgery, vol. 12, no. 1, pp. 41–44, 2015.
23. Ludwin, W. P. Martins, C. O. Nastri, and A. Ludwin, “Pain intensity during ultrasound assessment of uterine cavity and tubal patency with and without painkillers: prospective observational study,” Journal of Minimally Invasive Gynecology, vol. 24, no. 4, pp. 599–608, 2017.
24. S. F. Yung, S. F. Lai, M. T. Lam et al., “Randomized, controlled, double-blind trial of topical lidocaine gel and intrauterine lidocaine infusion for pain relief during saline contrast sonohysterography,” Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, vol. 47, no. 1, pp. 17–21, 2016.
25. V Engels, M Medina, E Antolín, C Ros, A Amaro, C De-Guirior, N Manzour, L Sotillo, R De la Cuesta, R Rodríguez, L San-Frutos, S Peralta, A Martin-Martínez, JL Alcázar Feasibility, tolerability, and safety of hysterosalpingo-foam sonography(hyfosy) multicenter, prospective Spanish study J Gynecol Obstet Hum Reprod Vol.50 no 5 May 2021
26. Onwuchekwa and V. Oriji, “Hysterosalpingographic (HSG) pattern of infertility in women of reproductive age,” Journal of Human Reproductive Sciences, vol. 10, no. 3, pp. 178–184, 2017.
27. Wang, Q. Zhou, X. Zhou, Z. Chen, and H. Zhang, “Influence factors on contrast agent venous intravasation during transvaginal 4-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography,” Journal of Ultrasound in Medicine, vol. 37, no. 10, pp. 2379–2385, 2018.
28. Ludwin, I. Ludwin, and W. P. Martins, “Venous intravasation during evaluation of tubal patency by ultrasound contrast imaging,” Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, vol. 51, no. 1, pp. 142–146, 2018.
29. Van Schoubroeck, T. V. den Bosch, K. Van Tornout, T. D’Hooghe, and D. Timmerman, “Spontaneous conception afterhysterosalpingo-foam sonography (HyFoSy),” Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, vol. 46, supplement 1, no. S1, pp. 51-51, 2015.
30. Exacoustos, F. Tiberio, B. Szabolcs, V. Romeo, E. Romanini, and E. Zupi, “Can tubal flushing with hysterosalpingo-foam sonography (HyFoSy) media increase women’s chances of pregnancy?” Journal of Minimally Invasive Gynecology, vol. 22, no. 6, p. S238, 2015