Konjenital Kalp Hastalıkları (KKH)
Konjenital kalp hastalıkları (KKH), fetal yaşam sırasında kardiyovasküler sistemin eksik gelişimi ve oluşumu sonucu ortaya çıkar. Her zaman doğum anında tanı konulamaz ve özellikle hafif formları tanıdan kaçabilir.
Farklı Yaş Gruplarında KKH Prevalansı
Her yaş grubundaki KKH prevalansı bir yandan kullanılan tanı yöntemine (klinik veya görüntüleme yöntemleri), ancak esas olarak bir yaş grubundaki hastaların bir sonraki yaş grubuna kadar hayatta kalma olasılığına bağlıdır.
KKH’ler, gebeliğin ilk trimesterinde kardiyovasküler sistemin oluşumunun tamamlanmasıyla birlikte zaten mevcuttur. Fetal dönemdeki prevalansları, prenatal tarama sırasında saptanabilme olasılığına bağlıdır. Ayrıca, KKH’li fetüslerde sıklıkla kromozomal anomaliler veya diğer organ sistemlerine ait malformasyonlar bulunduğundan, bunların bir kısmı spontan düşük (özellikle fetal karyotip anomalilerinde sık görülür) veya intrauterin ölüm nedeniyle doğuma ulaşamaz.
Bu nedenle, teorik olarak ideal tanısal görüntüleme ile fetal yaşamda saptanabilecek KKH sıklığı, bebeklik dönemindeki sıklıktan önemli ölçüde daha yüksektir. Buna ek olarak gebeliğin sonlandırılması şeklindeki tıbbi müdahale olasılığı da hesaba katıldığında, fetal dönemde KKH saptanma oranı daha da artmaktadır.
Çalışmalara göre KKH prevalansı, 1.000 canlı doğumda 5–8 vaka olarak bildirilmektedir. Hafif KKH formlarının tanı almamış olabileceği göz önüne alındığında, bir yenidoğanda KKH görülme olasılığının 1:100’e kadar ulaşabileceği varsayılabilir. Bunların yaklaşık dörtte biri, yenidoğan veya süt çocukluğu döneminde cerrahi tedavi gerektiren ağır KKH formlarını temsil etmektedir.
Belirli KKH Türlerinin Prevalansı
KKH’nin ve belirli alt tiplerinin prevalansı, kullanılan tanı yöntemine (klinik muayene, ultrasonografi vb.) ve değerlendirmenin yapıldığı yaşa (fetal, neonatal, çocukluk veya erişkin dönem) bağlıdır.
Ultrasonografik tanının yaygın olarak kullanılmaya başlandığı dönemde yapılan ilk prevalans çalışmalarından biri olan Baltimore-Washington Infant Study (1981–1989) sonuçlarına göre, 10.000 canlı doğum başına en sık görülen KKH türleri şunlardır:
- Ventriküler septal defekt (VSD) (15) (en sık perimembranöz tip)
- Pulmoner atrezi (5,8)
- Pulmoner stenoz (3,8)
- Triküspit atrezi (3,6)
- Atriyoventriküler septal defekt (AVSD) [özellikle Trizomi 21 ile birlikte] (3,3)
- Büyük arterlerin transpozisyonu (TGA) (2,6)
- Fallot tetralojisi (TOF) (2,6)
- Atriyal septal defekt (ASD) (2,3)
- Hipoplastik sol kalp sendromu (HLHS) (1,8)
- Aort koarktasyonu (1,4)
- İzomerizm sendromları (1,4)
- Patent duktus arteriozus (PDA) (0,8)
- Aort kapak stenozu (0,8)
- Trunkus arteriozus (0,7)
- Çift çıkışlı sağ ventrikül (DORV) (0,5)
- Ebstein anomalisi (0,5)
Prenatal Tanı ve KKH Epidemiyolojisi
KKH epidemiyolojisi (genel ve hastalığa özgü prevalans), hem hastaların bir yaş grubundan diğerine hayatta kalma olasılığına hem de her hastalığın subklinik formlarının tanınabilmesine bağlıdır.
Pediatrik kalp cerrahisindeki ilerlemeler, ağır neonatal KKH formlarında bile yaşam şansını belirgin şekilde artırmıştır. Sonuç olarak günümüzde pratik olarak hiçbir KKH tipi yaşamla bağdaşmaz olarak kabul edilmemektedir.
Doğumdan sonra tanı konulan her KKH olgusunun, modern tedavi yöntemleri sayesinde hastalığın doğal seyrine kıyasla daha iyi bir prognoza sahip olması beklenmektedir. Bu nedenle gelecekte KKH öyküsü bulunan çocuk ve erişkin sayısının giderek artacağı öngörülmektedir.
Bununla birlikte, fetal KKH’nin prenatal tanısının epidemiyoloji üzerindeki etkisi daha karmaşıktır ve birbirine zıt iki etki içerir. Prenatal tanı, etkilenen fetüslerin hayatta kalma olasılığını hem artırabilir hem de azaltabilir; nihai etki bu iki karşıt etkinin toplam sonucunu yansıtır.
Olumlu etki, henüz araştırma aşamasında olan prenatal cerrahi tedaviden çok, hastalığın önceden bilinmesi ve doğum sonrasında yenidoğanın hızlı şekilde tedaviye hazırlanabilmesi sayesinde ortaya çıkar. Bu hazırlıklar arasında:
- Doğumun kalp cerrahisi merkezine yakın bir yerde planlanması,
- Cerrahi tedavinin gecikmeden uygulanabilmesi,
- Geç tanıya bağlı hipoksi, asidoz ve hayati organ hasarlarının önlenmesi
yer almaktadır.
Olumsuz etki ise, özellikle ağır KKH formlarının başka sistem anomalileri veya genetik sendromlarla birlikte görüldüğü durumlarda, ailenin gebeliği sonlandırma kararı verebilmesinden kaynaklanmaktadır.
Basit bir matematiksel modele göre, prenatal tanının mevcut duyarlılığı dikkate alındığında, KKH’li doğumların yaklaşık %15 oranında azalması beklenmektedir. Tanının gebeliğin daha erken haftalarında konulması ve gebelik sonlandırma kararının %40 oranında artması durumunda ise bu azalma yaklaşık %21’e ulaşmaktadır.
KKH’nin Kalıtsallığı
KKH kalıtsal hastalıklar mıdır?
Yanıt, bunların büyük ölçüde çok faktörlü hastalıklar olduğudur. Vakaların yaklaşık %85’inde neden bilinmemekte olup, genetik ve çevresel faktörlerin etkileşimi sonucu ortaya çıktığı düşünülmektedir.
Bununla birlikte, vakaların yaklaşık %10’unda KKH varlığı, etkilenen bireyde kromozomal anomaliler veya monogenik hastalıklarla ilişkilidir (örneğin Trizomi 21, DiGeorge sendromu vb.).
Ayrıca ilaçlar, viral enfeksiyonlar ve diğer bilinen teratojenik faktörler de gebelik sırasında KKH’nin küçük bir kısmından sorumludur.
Birinci derece akrabalarda KKH bulunması durumunda, çocukta (veya fetüste) KKH görülme olasılığı anlamlı derecede artmaktadır. Çünkü bu risk, genel popülasyondaki yaklaşık %1’lik temel riski aşmaktadır.
Birçok çalışma, etkilenen birinci derece akraba anne olduğunda çocukta KKH riskinin %3’ün üzerinde olduğunu; buna karşılık etkilenen kişi baba veya kardeş olduğunda riskin %1–3 arasında olduğunu göstermiştir.
Son olarak, bazı KKH türleri diğerlerine göre daha yüksek kalıtsallık göstermektedir. Özellikle aort kapak stenozu, atriyoventriküler septal defekt veya Fallot tetralojisi bulunan annelerin çocuklarında KKH görülme riski %10’un üzerindedir.
Buna karşılık, ventriküler septal defekt, atriyal septal defekt, patent duktus arteriozus veya Fallot tetralojisi bulunan kardeşlere sahip çocuklarda KKH riski yaklaşık %2–3 düzeyindedir.
Aşağıdaki tablolarda, ebeveynlerde (anne veya baba) ya da kardeşlerde KKH bulunmasına bağlı olarak çocukta KKH görülme olasılıkları sunulmaktadır.
| Ebeveyndeki Konjenital Kalp Hastalığı | Anne Etkilenmişse Çocukta KKH Riski (%) / Baba Etkilenmişse Çocukta KKH Riski (%) |
|---|---|
| Aort Kapak Darlığı (Aortic Valve Stenosis) | 18 / 3 |
| Atriyoventriküler Septal Defekt (AVSD) | 14 / 1 |
| Fallot Tetralojisi (TOF) | 10 / 1,5 |
| Ventriküler Septal Defekt (VSD) | 6 / 2 |
| Pulmoner Kapak Darlığı (Pulmonary Valve Stenosis) | 4 / 2 |
| Aort Koarktasyonu (CoA), Patent Duktus Arteriozus (PDA) | 4 / 2 |
Tablo 1. Konjenital kalp hastalığı bulunan ebeveynlerin çocuklarında konjenital kalp hastalığı görülme olasılığı.
| Kardeşte Bulunan Konjenital Kalp Hastalığı | Çocukta KKH Riski (%) |
|---|---|
| Ventriküler Septal Defekt (VSD), Patent Duktus Arteriozus (PDA) | 3,0 |
| Fallot Tetralojisi (TOF), Atriyal Septal Defekt (ASD) | 2,5 |
| Aort Kapak Darlığı, Pulmoner Kapak Darlığı, Aort Koarktasyonu (CoA) | 2,0 |
| Atriyoventriküler Septal Defekt (AVSD), Hipoplastik Sol Kalp Sendromu (HLHS) | 2,0 |
| Büyük Arterlerin Transpozisyonu (TGA) | 1,5 |
| Triküspit Atrezisi, Pulmoner Atrezi, Trunkus Arteriozus, Ebstein Anomalisi | 1,0 |
Tablo 2. Kardeşinde konjenital kalp hastalığı bulunan çocuklarda konjenital kalp hastalığı görülme riski.
Genetik Sendromlar ve Doğuştan Kalp Hastalıkları
Doğuştan kalp hastalıkları (DKH) ile kromozomal veya genetik anomalilere bağlı genetik sendromlar ve belirli malformasyonların birlikte görüldüğü durumlar (associations) arasındaki ilişki oldukça güçlüdür. Yenidoğanlarda tanı konulan DKH’lerin en az %10’u ve fetüslerde tanı konulanların daha da büyük bir bölümü (%30’a kadar) kromozomal veya genetik anomalilerle ilişkilidir. Fetal dönemde kromozomal anomalilerin saptanma olasılığının yenidoğan dönemine göre daha yüksek olması, kromozomal anomalili fetüslerde intrauterin ölüm riskinin daha yüksek olmasından kaynaklanmaktadır.
Bu ilişki o kadar güçlüdür ki, fetal dönemde bir DKH tanısı konulması, eşlik eden bir kromozomal anomalinin dışlanması amacıyla fetal karyotip analizinin önerilmesi için bir endikasyon oluşturur. Bu durum özellikle kalp kusurunun diğer organ sistemlerine ait yapısal anomalilerle birlikte görüldüğü vakalarda önem taşır. Ayrıca bazı DKH türleri belirli kromozomal anomalilerle daha güçlü şekilde ilişkilidir. Örneğin, atriyoventriküler septal defektin (AVSD) Trizomi 21 ile ve aort koarktasyonunun (CoA) Turner sendromu ile güçlü bir ilişkisi vardır.
Bazı genetik mutasyonlar yalnızca özel tekniklerle (örneğin FISH analizi) saptanabildiğinden, belirli DKH türleriyle ilişkili sendromlar için hedeflenmiş genetik incelemelerin yapılması büyük önem taşır. Tipik örnekler arasında konotrunkal anomaliler (örneğin trunkus arteriozus) ile DiGeorge sendromu, supravalvüler aort stenozu ve periferik pulmoner arter stenozu ile Williams sendromu ve displastik pulmoner kapak ile sol ventrikül hipertrofisinin Noonan sendromu ile ilişkisi sayılabilir.
Bu nedenle, özellikle genetik bir sendromu düşündüren belirgin fenotipik özellikler, büyüme bozuklukları, öğrenme güçlükleri veya davranış problemleri bulunan DKH’li çocukların klinik genetik uzmanı tarafından değerlendirilmesi son derece önemlidir.
Aşağıdaki tablolarda kromozomal sendromlar, tek gen hastalıkları ve çoklu malformasyon birlikteliklerinde DKH görülme sıklığı ile her durumda en sık karşılaşılan kalp kusurları özetlenmiştir.
| Kromozomal Sendrom | DKH Görülme Olasılığı | Sık Görülen DKH Türleri |
|---|---|---|
| Trizomi 21 (Down Sendromu) | %50 | Atriyoventriküler Septal Defekt (AVSD), Ventriküler Septal Defekt (VSD) |
| Trizomi 13 (Patau Sendromu) | %80 | Atriyoventriküler Septal Defekt (AVSD), Ventriküler Septal Defekt (VSD), Fallot Tetralojisi (TOF) |
| Trizomi 18 (Edwards Sendromu) | %100 | Atriyoventriküler Septal Defekt (AVSD), Ventriküler Septal Defekt (VSD), Çift Çıkışlı Sağ Ventrikül (DORV) |
| Turner Sendromu | %35 | Aort Kapak Darlığı (AoS), Aort Koarktasyonu (CoA) |
| Klinefelter Sendromu | %50 | Mitral Kapak Prolapsusu (MVP) |
| Frajil X Sendromu | %70 | Mitral Kapak Prolapsusu (MVP) |
Tablo 3. Kromozomal sendromlar ve doğuştan kalp hastalıkları.
| Tek Gen Hastalığı | Kalıtım Şekli | Gen/Lokus | Sık Görülen DKH veya Diğer Kardiyak Bulgular |
|---|---|---|---|
| DiGeorge Sendromu | Otozomal Dominant | Çoklu genler / 22q11 delesyonu | Trunkus Arteriozus (TAC), Fallot Tetralojisi (TOF), Kesintili Aort Arkı (IAA) |
| Marfan Sendromu | Otozomal Dominant | FBN1 (Fibrillin-1) / 15q21 | Aort Kökü Dilatasyonu, Mitral Kapak Prolapsusu |
| Williams Sendromu | Otozomal Dominant | Elastin (ELN) / 7q11 | Supravalvüler Aort Darlığı, Periferik Pulmoner Arter Darlıkları |
| Alagille Sendromu | Otozomal Dominant | JAG1 / 20p12 | Pulmoner Kapak Darlığı, Periferik Pulmoner Arter Darlıkları |
| Noonan Sendromu | Otozomal Dominant | Çoklu genler / 12q24 ilişkili yollar | Displastik Pulmoner Kapak, Hipertrofik Kardiyomiyopati |
Tablo 4. Tek gen hastalıkları ve doğuştan kalp hastalıkları.
| Birliktelik (Association) | Özellikler | Sık Görülen DKH Türleri |
|---|---|---|
| CHARGE | Coloboma, Heart (Kalp anomalileri), Atrezia choanae, Retardasyon (Büyüme/Gelişim geriliği), Genital anomaliler, Ear (Kulak anomalileri) | Fallot Tetralojisi (TOF), Çift Çıkışlı Sağ Ventrikül (DORV), Atriyoventriküler Septal Defekt (AVSD), Ventriküler Septal Defekt (VSD), Atriyal Septal Defekt (ASD) |
| VACTERL | Vertebral anomaliler, Anal atrezi, Cardiac anomaliler, Trakeoözofageal fistül, Renal/Radial anomaliler, Limb (Ekstremite) anomalileri | Ventriküler Septal Defekt (VSD), Fallot Tetralojisi (TOF) |
Tablo 5. Doğuştan kalp hastalıkları ve çoklu malformasyon sendromları ile ilişkileri (associations).
Son olarak, iç organların yerleşim simetrisindeki bozukluklar (laterality bozuklukları veya izomerizm sendromları) özel önem taşımaktadır. Normalde karın içi organlar asimetrik bir yerleşim gösterir (örneğin mide solda, dalak solda, karaciğer sağda, vena cava inferior sağda ve desendan aort soldadır). Benzer şekilde, göğüs içi organlar da asimetrik olarak yerleşmiştir (örneğin kalbin göğüs boşluğunda solda bulunması, sağ ve sol atriyum ile ventriküllerin belirgin şekilde ayrılmış olması).
Bu normal laterality düzenindeki bozukluklar, neredeyse her zaman ciddi doğuştan kalp hastalıkları ile birlikte görülmektedir.