Πρόωρη ωοθηκική ανεπάρκεια.(ΠΩΑ)
Η ΠΩΑ συμβαίνει στο 1% των γυναικών κάτω των 40 ετών ενώ η πιθανότητα μια γυναίκας που δεν έχει περίοδο κάτω από την παραπάνω ηλικία να έχει ΠΩΑ είναι 5-10%.
Οι ωοθήκες φυσιολογικά είναι προορισμένες αφενός να παράγουν ορμόνες (οιστρογόνα, προγεστερόνη, ανδρογόνα) και αφετέρου να παράγουν ωοθυλάκια για την ωορρηξία. 
Ο αριθμός των ωοθυλακίων στις 20 εβδομάδες κύησης του εμβρύου είναι 6-7 εκ. και όταν η γυναίκα εισέρχεται στην αναπαραγωγική της ηλικία είναι 300-400 ώστε να χρησιμοποιηθούν έως την ηλικία περίπου των 51 ετών που αποτελεί την ηλικία που εισέρχεται στην εμμηνόπαυση. Όταν αυτή η διαδικασία συμβεί σε ηλικία <40 ετών ονομάζεται ΠΩΑ.
Αιτίες
Οι αιτίες είναι πολλές (γονιδιακές, αυτοάνοσες, φλεγμονώδεις, περιβαλλοντικές και ιατρογενής) ωστόσο το 70-90% είναι ιδιοπαθές (τείνει να μειωθεί στο 39-67% λόγω του καλύτερου γονιδιακού ελέγχου των ασθενών).
Στο 30% των περιπτώσεων όπου υπάρχει οικογενειακό ιστορικό ανεπάρκειας η γενετική αιτιολογία (σ. Turner, τρισωμία Χ, εύθραυστο χρωμόσωμα Χ- προμετάλλαξη, μονογονιδιακές βλάβες) είναι ισχυρή και πρέπει να διερευνηθεί.
Οι αυτοάνοσοι μηχανισμοί αφορούν το 4-30% με κυριότερους την θυρεοειδίτιδα Hashimoto, ν. Addison, σύνδρομο Sjogren, σακχαρώδης διαβήτης τύπου Ι και φλεγμονώδης νόσος του εντέρου (ν. Crohn, ελκώδης κολίτιδα). Η ΠΩΑ μπορεί να αποτελεί το πρώιμο σύμπτωμα της ανεπάρκειας των επινεφριδίων καθώς η παρουσία των 21 υδροξυλάση αυτοαντισωμάτων προκαλεί στις ωοθήκες την καταστροφή των ωοθυλακίων και ωοθηκίτιδα.
Επιπλέον παράγοντες που μπορούν να προκαλέσουν ΠΩΑ είναι οι περιβαλλοντικοί όπως το κάπνισμα, η δισφενόλη Α που βρίσκεται στις κονσερβοποιημένες τροφές και τα πλαστικά που μιμείται τα οιστρογόνα, οι φθαλικές ενώσεις που χρησιμοποιούνται στα πλαστικά για να γίνονται εύκαμπτα που είναι τοξικές για τις ωοθήκες, τα βαρέα μέταλλα (αρσενικό, κάδμιο, υδράργυρος) που λαμβάνονται με την πόση μολυσμένου νερού ή την κατανάλωση μολυσμένων με αυτά τροφών. Τα πολυχλωριωμένα διφαινύλια αν και έχουν απαγορευτεί από το 1970 ακόμη τα βρίσκουμε στο περιβάλλον.
Ιατρογενώς ΠΩΑ προκαλούν πολλά χημειοθεραπευτικά φάρμακα (αλκυλιωτικοί παράγοντες), η ακτινοβολία και η ωοθηκεκτομή και των δυο ωοθηκών. Χαρακτηριστικά το 10,9-18,6% των παιδιών μετά από χημειοθεραπεία εμφανίζουν ΠΩΑ ωστόσο η δράση αυτή όπως και της ακτινοβολίας στην υπόφυση/πύελο είναι δοσοεξαρτώμενη .
Από τις φλεγμονές που αφορούν το 1-5% των περιπτώσεων η παρωτίτιδα είναι η πιο συχνή καθώς το 5% των μεταεφηβικών κοριτσιών αναπτύσσουν ωοθηκίτιδα . Λιγότερο συχνές είναι η φυματίωση, , HIV, ανεμοβλογιά, ελονοσία και ο κυτταρομεγαλοϊός.
Κλινική εικόνα, διαφορική διάγνωση και εκτίμηση
Η κλινική εικόνα της ΠΩΑ διαφέρει από αυτή της εμμηνόπαυσης στο γεγονός ότι δεν σημαίνει μόνιμη διακοπή των έμμηνων ρύσεων αλλά μια εναλλαγή ακανόνιστων ή διαλειπόντων εμμηνορρυσιών. Στην εφηβεία μπορεί να παρουσιάζεται σαν καθυστερημένη ήβη (απουσία μαστών) , πρωτοπαθής αμηνόρροια (απουσία έναρξης εμμήνου ρύσεως έως τα 15 έτη) , δευτεροπαθής αμηνόρροια ή αραιομηνόρροια (<4 κύκλους το έτος). Σε όλες τις ηλικίες μπορούν να εμφανιστούν αγγειοκινητικά συμπτώματα (εξάψεις, νυκτερινές εφιδρώσεις, κολπική ξηρότητα, δυσπαρεύνια), αλλαγή στην διάθεση (ευερεθιστότητα, άγχος, κατάθλιψη), διαταραχές ύπνου, κούραση, ελαττωμένη libido, και διαταραχή συγκέντρωσης. Επίσης η ΠΩΑ σχετίζεται με μακροχρόνιους κινδύνους οστεοπόρωσης, και καρδιοαγγειακής νόσου.
Στην εφηβεία οι ακανόνιστοι κύκλοι οφείλονται στην αρχική ανωριμότητα της υποθαλαμο-υποφυσιακού άξονα ωστόσο εάν συνεχίζεται τότε θα πρέπει να μπαίνει η υποψία ΠΩΑ καθώς αποτελεί την αιτία στο 10-28% της πρωτοπαθούς αμηνόρροιας και το 4-48% της δευτεροπαθούς . Τα αγγειοκινητικά συμπτώματα είναι πολύ σπάνια σε αυτή την ηλικιακή ομάδα.
Η διάγνωση τίθεται με την παρουσία αυξημένων γοναδοτροφινών στο αίμα (FSH, LH >25IU/L σε δύο διαφορετικές μετρήσεις με απόσταση 4 εβδομάδων) σε συνδυασμό με χαμηλή οιστραδιόλη (<50pg/ml) . Η διαφορική διάγνωση αφορά άλλες αιτίες αμηνόρροιας όπως η υποθαλαμική (φυσιολογικές γοναδοτροφίνες ) , οι πολυκυστικές ωοθήκες (φυσιολογικές /ελαφρώς αυξημένες μα αυξημένα ανδρογόνα) , θυρεοειδική δυσλειτουργία (ανώμαλη TSH & FT4) κύηση (αυξημένη β-HCG) υπερπρολακτιναιμία , υπερπλασία επινεφριδίων ( πολύ αυξημένα ανδρογόνα)
Το ιστορικό είναι πολύ χρήσιμο καθώς μπορεί να ανακαλύψει μια από τις προαναφερθείσες αιτίες . Θα πρέπει να ακολουθείται από την φυσική εξέταση που αφορά στους εφήβους την παρουσία των πρωτογενών ( τρίχες στην μασχάλη, εφηβαίο) και δευτερογενών χαρακτηριστικών ( μαστοί) του φύλου, εκτίμηση των καμπύλων ανάπτυξης, ) BMI, σημεία αυξημένων ανδρογόνων ( δασυτριχσιμός, ακμή) γαλακτόρροια, κοντό ανάστημα και φύσημα στην καρδιά (σ. Turner).
- Η διερεύνηση της αιτιολογίας αφορά :
- Συμβατικό καρυότυπο,
- Ανίχνευση εύθραυστου Χ (FMR1 προμετάλλαξη)
- 21 υδροξυλάση αντισώματα
- Αντι-επινεφριαδιακά αντισώματα
- Αντιθυρεοσφαιρινικά αντισώματα
- Αντι-TPO αντισώματα
- Έλεγχος κοιλιοκάκης
- HbA1c
- Υπερηχογράφημα μήτρας και ωοθηκών
- Μέτρηση οστικής πυκνότητας (κάθε 2 χρόνια σε παθολογική και κάθε 5 χρόνια σε φυσιολογική μέτρηση)
Αντιμετώπιση
Αφορά τις δύο λειτουργίες των ωοθηκών που είναι η παραγωγή ορμονών και η ωορρηξία. Η πρώτη γίνεται με την αντικατάσταση των ορμονών ( οιστραδιόλη, προγεστερόνη) που λείπουν εξωγενώς στις γυναίκες (ορμονική θεραπεία υποκατάστασης ΟΘΥ) που έχουν ακέραιη την μήτρα τους ώστε να μειωθούν να αγγειοκινητικά συμπτώματα και οι μακροχρόνιες συνέπειες της ΠΩΑ ενώ η δεύτερη με την χρήση δωρεάς ωαρίων ή την κρυοσυντήρηση των ωαρίων της γυναίκας πριν την εμφάνιση της ΠΩΑ.
Αντιμετώπιση και θεραπεία
Ο κύριος σκοπός της θεραπείας είναι η αντιμετώπιση των δυσλειτουργιών των ωοθηκών: Η ορμονική παραγωγή τους υποκαθίσταται με την εξωγενή χορήγηση οιστρογόνων και προγεστερόνης (εάν υπάρχει μήτρα) ώστε να μιμηθούν τον φυσικό κύκλο να ελαττωθούν τα συμπτώματα και να μειωθούν οι απώτερες επιπλοκές από τα οστά και το καρδιαγγειακό σύστημα. Η παραγωγή ωαρίων υποκαθίσταται από την δωρεά ωαρίων ή εμβρύων ή την κρυοσυντήρηση ωαρίων ή ωοθηκικού ιστού.
Ορμονική θεραπεία υποκατάστασης
Εάν η ΠΩΑ διαγνωσθεί πριν από τα 12 έτη και δεν έχει ξεκινήσει η εφηβεία η λήψη οιστρογόνων ξεκινά στα 11 έτη. Εάν έχει ξεκινήσει η εφηβεία η θεραπεία ξεκινά άμεσα.
Η πρόκληση της εφηβείας αφορά την ανάπτυξη των μαστών, την εναπόθεση ανόργανων στοιχείων (ασβέστιο & φώσφορος) στα οστά και η αποκατάσταση των περιόδων και τέλος η διατήρηση της παρουσίας οιστρογόνων .
Η χορήγηση των οιστρογόνων στην εφηβεία είναι σταδιακά αυξανόμενη κάθε 6 μήνες ώστε η αύξηση του ύψους να είναι σταδιακή και μην γίνει πρόωρη σύγκλειση των επιφύσεων . Ο τρόπος χορήγησης είναι διαδερμικά (17 β-οιστραδιόλη) ή από του στόματος (17 β-οιστραδιόλη, συζευγμένα οιστρογόνα, αντισυλληπτικά). Προτιμάται ο πρώτος για να μην επηρεάζεται το ήπαρ οδηγώντας σε χαμηλότερο κίνδυνο θρομβοεμβολικών επεισοδίων.
Η χορήγηση της προγεστερόνης είναι απαραίτητη ‘όταν η γυναίκα έχει ξεκινήσει να έχει έμμηνες ρύσεις ενώ στην εφηβεία πριν την αρχική εμφάνιση της έμμηνου ρύσεως δίδεται μετά την διετή χορήγηση οιστρογόνων για την αποφυγή ανώμαλης ανάπτυξης του μαστού. Τα σκευάσματα είναι αυτά της οξεικής μεδροϋδροξυπρογεστερόνης,(MPA) και της φυσικής προγεστερόνης έχουν ίδια δράση με τα πρώτα να είναι αποδεδειγμένα στην καταστολή του ενδομητρίου μετά από οιστρογόνα. Η φυσική προγεστερόνη έχει λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες. Εναλλακτικά μπορεί να χρησιμοποιηθεί ενδομήτριο σπείραμα προγεστερόνης. Εάν η ασθενής απαιτεί μηνιαία έμμηνο ρύση η χορήγηση της προγεστερόνης (MPA 10mg /200mg φυσικής προγεστερόνης) γίνεται για 10-12 ημέρες κάθε μήνα . Εάν δεν επιθυμείτε έμμηνος ρύση η χορήγηση είναι συνεχής 2,5-5 mg/100mg ημερησίως ή ενδομήτριο σπείραμα. O χρόνος της αγωγής είναι έως την ηλικία των 51 ετών που συμβαίνει η φυσική εμμηνόπαυση.
Η παραπάνω φαρμακευτική αγωγή δεν διασφαλίζει αντισύλληψη καθώς έχουν αναφερθεί περιπτώσεις κυήσεις σε ποσοστό 5-10%. Στις περιπτώσεις αυτές είναι ασφαλής η τοποθέτηση ενδομήτριου σπειράματος (προγεστερόνης/χαλκού)
‘Όσο αναφορά την επιθυμία κυοφορίας στις έφηβες σε ένα ποσοστό 20-25% μπορεί να υπάρξει ωορρηξία κάποια στιγμή. Για τον λόγο αυτό στα αρχικά στάδια της ΠΩΑ συστήνεται η κρυοσυντήρηση ωαρίων ωοθηκικού ιστού . Στην τελευταία περίπτωση όταν υπάρξει επιθυμία κύησης γίνεται διέγερση των ωαρίων στο εργαστήριο και ακολούθως αυτό-μεταμόσχευση. Η δωρεά ωαρίων οδηγεί σε κύηση στο 40% σε ένα κύκλο και 70-80% μετά από 4 κύκλους.