Prematüre over yetmezliği (POY), 40 yaş altındaki kadınların %1’inde görülür. Bu yaşın altında adet görmeyen bir kadında POY bulunma olasılığı ise %5–10’dur.
Yumurtalıklar normalde bir yandan hormon (östrojen, progesteron, androjen) üretmek, diğer yandan da ovulasyon için folikül üretmek üzere programlanmıştır. Fetüsün gebeliğinin 20. haftasında folikül sayısı yaklaşık 6–7 milyon iken, kadın üreme çağına girdiğinde bu sayı yaklaşık 300–400 bine düşer ve bunlar yaklaşık 51 yaşına kadar, yani menopoz yaşına kadar kullanılır. Bu sürecin 40 yaşından önce gerçekleşmesine prematüre over yetmezliği denir.
Nedenler
Nedenler çok çeşitlidir (genetik, otoimmün, inflamatuvar, çevresel ve iyatrojenik). Bununla birlikte vakaların %70–90’ı idiopatiktir (hastaların daha iyi genetik değerlendirilmesi sayesinde bu oran %39–67’ye düşme eğilimindedir).
Vakaların %30’unda ailede over yetmezliği öyküsü bulunur ve bu durumda genetik nedenler (Turner sendromu, X trisomisi, frajil X premutasyonu, monogenik bozukluklar) güçlü şekilde düşünülmeli ve araştırılmalıdır.
Otoimmün mekanizmalar vakaların %4–30’unu oluşturur. En sık ilişkili hastalıklar Hashimoto tiroiditi, Addison hastalığı, Sjögren sendromu, tip 1 diyabet ve inflamatuvar bağırsak hastalıklarıdır (Crohn hastalığı, ülseratif kolit). POY, adrenal yetmezliğin erken belirtisi olabilir; çünkü 21-hidroksilaz otoantikorları yumurtalıklarda folikül yıkımına ve ooforite yol açar.
POY’ye neden olabilecek diğer çevresel faktörler arasında sigara, konserve gıdalarda ve plastiklerde bulunan ve östrojeni taklit eden bisfenol A, plastikleri esnek hale getirmek için kullanılan ve yumurtalıklar için toksik olan ftalatlar, ayrıca kirli su veya kirlenmiş gıdalar yoluyla alınan ağır metaller (arsenik, kadmiyum, cıva) yer alır. Poliklorlu bifeniller 1970’lerden beri yasaklanmış olmasına rağmen çevrede hâlâ bulunmaktadır.
İyatrojenik nedenler arasında birçok kemoterapi ilacı (özellikle alkilleyici ajanlar), radyasyon tedavisi ve her iki yumurtalığın cerrahi olarak çıkarılması bulunur. Kemoterapi sonrası çocukların %10,9–18,6’sında POY gelişmektedir. Kemoterapi ve hipofiz/pelvis bölgesine uygulanan radyasyonun etkisi doza bağımlıdır.
Enfeksiyonlar vakaların %1–5’inden sorumludur. Kabakulak en sık nedendir; çünkü ergenlik sonrası kızların %5’inde ooforit gelişir. Daha nadir nedenler arasında tüberküloz, HIV, suçiçeği, sıtma ve sitomegalovirüs bulunur.
Klinik Bulgular, Ayırıcı Tanı ve Değerlendirme
POY’nin klinik tablosu menopozdan farklıdır; çünkü kalıcı adet kesilmesi yerine düzensiz veya aralıklı adet görme söz konusudur.
Ergenlikte şu şekillerde ortaya çıkabilir:
- Gecikmiş puberte (meme gelişiminin olmaması)
- Primer amenore (15 yaşına kadar adet başlamaması)
- Sekonder amenore
- Oligomenore (< yılda 4 adet döngüsü)
Her yaşta aşağıdaki belirtiler görülebilir:
- Vazomotor semptomlar (ateş basması, gece terlemeleri)
- Vajinal kuruluk
- Disparoni
- Ruh hali değişiklikleri (sinirlilik, anksiyete, depresyon)
- Uyku bozuklukları
- Yorgunluk
- Libido azalması
- Konsantrasyon bozukluğu
POY ayrıca uzun vadede osteoporoz ve kardiyovasküler hastalık riskleriyle ilişkilidir.
Ergenlikte düzensiz sikluslar başlangıçta hipotalamo-hipofizer aksın olgunlaşmamış olmasına bağlı olabilir; ancak devam ederse POY düşünülmelidir. POY, primer amenorenin %10–28’inden ve sekonder amenorenin %4–48’inden sorumludur. Vazomotor semptomlar bu yaş grubunda çok nadirdir.
Tanı, düşük estradiol (<50 pg/ml) ile birlikte iki ayrı ölçümde (4 hafta arayla) yüksek gonadotropin düzeyleri (FSH, LH >25 IU/L) saptanmasıyla konur.
Ayırıcı tanıda:
- Hipotalamik amenore (normal gonadotropinler)
- Polikistik over sendromu (normal/hafif yüksek gonadotropinler, yüksek androjenler)
- Tiroid bozuklukları (anormal TSH ve FT4)
- Gebelik (yüksek β-HCG)
- Hiperprolaktinemi
- Adrenal hiperplazi (çok yüksek androjenler)
değerlendirilmelidir.
Hastanın öyküsü oldukça önemlidir çünkü yukarıdaki nedenlerden birini ortaya çıkarabilir. Fizik muayenede özellikle ergenlerde:
- Primer cinsiyet özellikleri (aksiller ve pubik kıllanma)
- Sekonder cinsiyet özellikleri (meme gelişimi)
- Büyüme eğrileri
- BMI
- Hiperandrojenizm bulguları (hirsutizm, akne)
- Galaktore
- Kısa boy
- Kalp üfürümü (Turner sendromu)
değerlendirilmelidir.
Etiyolojik Araştırma
- Karyotip analizi
- Frajil X (FMR1 premutasyonu) testi
- 21-hidroksilaz antikorları
- Anti-adrenal antikorlar
- Anti-tiroglobulin antikorları
- Anti-TPO antikorları
- Çölyak taraması
- HbA1c
- Uterus ve over ultrasonografisi
- Kemik mineral yoğunluğu ölçümü
- Patolojik sonuç varsa her 2 yılda bir
- Normal sonuç varsa her 5 yılda bir
Tedavi
Tedavi, yumurtalıkların iki temel fonksiyonunu hedefler:
- Hormon üretimi
- Ovulasyon
Hormon eksikliği, eksik olan hormonların (estradiol ve progesteron) dışarıdan verilmesiyle yani hormon replasman tedavisi (HRT) ile giderilir. Bu tedavi, vazomotor semptomları ve POY’nin uzun dönem sonuçlarını azaltmayı amaçlar.
Üreme fonksiyonu ise:
- Yumurta bağışı
- Embriyo bağışı
- Yumurta dondurma
- Over dokusu kriyoprezervasyonu
ile desteklenebilir.
Hormon Replasman Tedavisi
POY 12 yaşından önce tanınmışsa ve puberte başlamamışsa, östrojen tedavisine 11 yaşında başlanır. Puberte başlamışsa tedavi hemen başlanmalıdır.
Pubertenin başlatılmasının amaçları:
- Meme gelişimi
- Kemik mineralizasyonu (kalsiyum ve fosfor birikimi)
- Adet döngülerinin sağlanması
- Östrojen varlığının sürdürülmesidir.
Ergenlikte östrojen tedavisi her 6 ayda bir kademeli olarak artırılır. Böylece boy uzaması kontrollü olur ve epifizlerin erken kapanması önlenir.
Östrojen uygulama yolları:
- Transdermal (17β-estradiol)
- Oral (17β-estradiol, konjuge östrojenler, oral kontraseptifler)
Karaciğer üzerindeki etkiler ve tromboemboli riskinin daha düşük olması nedeniyle transdermal yol tercih edilir.
Progesteron verilmesi:
- Adet başlamış kadınlarda zorunludur.
- Ergenlikte, ilk adet başlamadan önce yaklaşık iki yıllık östrojen tedavisinden sonra başlanır.
Kullanılan preparatlar:
- Medroksiprogesteron asetat (MPA)
- Doğal progesteron
Her ikisi de benzer etkilidir; ancak doğal progesteron daha az yan etkiye sahiptir. Alternatif olarak progesteronlu rahim içi araç kullanılabilir.
Eğer hasta aylık adet görmek istiyorsa:
- Progesteron her ay 10–12 gün verilir
(MPA 10 mg veya doğal progesteron 200 mg)
Adet görmek istemiyorsa:
- Sürekli tedavi uygulanır
(2,5–5 mg MPA veya 100 mg doğal progesteron günlük)
ya da progesteronlu RİA kullanılabilir.
Tedavi doğal menopoz yaşı olan yaklaşık 51 yaşına kadar sürdürülür.
Bu tedavi gebelikten koruma sağlamaz; çünkü %5–10 oranında spontan gebelik bildirilmiştir. Bu nedenle progesteronlu veya bakırlı RİA güvenle kullanılabilir.
Gebelik İsteği
Ergenlerde %20–25 oranında spontan ovulasyon görülebilir. Bu nedenle POY’nin erken evrelerinde:
- Yumurta dondurma
- Over dokusu kriyoprezervasyonu
önerilir.
Over dokusu kriyoprezervasyonunda, gebelik istenildiğinde laboratuvarda folikül stimülasyonu yapıldıktan sonra doku yeniden nakledilir.
Yumurta bağışı ile:
- Tek siklusta yaklaşık %40
- Dört siklus sonunda %70–80
gebelik oranı elde edilmektedir.