Γυναίκα
Γυναίκα
Rahim ağzı kanseri taraması. Klasik ve yeni.
Rahim ağzı kanseri dünya çapında önemli bir sağlık sorunu olmaya devam etmektedir. Sınırlı kaynaklara sahip ülkelerde, İnvaziv rahim ağzı kanserinin yüksek görülme sıklığı (genellikle kadınlarda en sık görülen kanser) önemli bir sorunken, yeterli kaynaklara sahip ülkelerde, en uygun nüfus taraması yöntemi ve yeterli kapsamın nasıl elde edilebileceği üzerinde durulmaktadır. Örneğin, ABD’deki kadınların %80’inden fazlası son 3 yıl içinde Pap smear testi yaptırmış olsa da, skuamoz hücreli serviks kanseri olanların çoğu son zamanlarda kitlesel nüfus taramasında taranmamıştır. Geleneksel olarak, rahim ağzı taraması Pap smear testi ile eşanlamlıdır. Bununla birlikte, bu tarama yönteminin, onu bu tarama için mükemmel testten daha az ideal yapan bazı eksiklikleri vardır.
Bu eksikliğin nedeni:
1. %50 gibi nispeten düşük duyarlılık (kaynakların sınırlı olduğu ülkelerde daha düşük), ancak sıvı sitolojide %70’e kadar yükselen bir duyarlılık vardır.
2. Yukarıdakilerin bir sonucu olarak tekrarlanan örnek alımı ihtiyacı.
3. Sonuçları için kadınların hatırlanması.
4. Yüksek insan deneyimine sahip bir laboratuvarın varlığına duyulan ihtiyaç.
5. Pozitif vakalarda klinik kolposkopi, değerlendirme ve tedavi ihtiyacı.
6. Bir sitolojik popülasyon kontrol programının yüksek maliyeti.
Yukarıdaki zorlukların bir sonucu olarak, asetik asit uygulaması (VIA) veya Lugol iyot uygulaması (VILI), kolposkopi, servikografi, insan papilloma virüsü DNA testi (HPV testi), spektroskopi ve daha yeni biyokimyasal belirteçler gibi birçok alternatif tarama yöntemi araştırılmıştır. Bunlardan hiçbirinin Pap smear testinin yerini almayı başaramamasına ragmen, tıp camiası servikal tarama için kullanılabilecek yöntemler olarak, dikkatini HPV testine ve daha az ölçüde VIA’ya odaklamıştır. Bu, yaşam boyu kadın başına yalnızca bir veya birkaç tarama ziyareti ile rahim ağzı neoplazmı için yeni bir çağın yaklaşıp yaklaşmadığı sorusunu gündeme getiriyor.
Tarama ilkeleri
Kontrol, hastalığın birincil ve ikincil önlenmesini içerir.Birincil önleme
Hastalığı olmayan kişilerde risk faktörlerini belirlemeyi amaçlar. Risk faktörlerinin ortadan kaldırılmasıyla hastalığın görülme sıklığı azalacaktır. Rahim ağzı kanserleri söz konusu olduğunda, birincil önleme HPV’nin yayılmasını önlemek için cinsel eğitim ve tek eşliliği hedeflemelidir. Böylece tarama, rahim ağzı kanseri gelişimi için risk faktörleri içeren bir yaşam tarzına sahip kadınlara daha fazla odaklanacaktır. Bu kadınlar daha sonra yaşam tarzlarını değiştirmek için bilgilendirilecek ve motive edilecektir.
İkincil önleme
İkincil korumada, görünüşte sağlıklı bireylerde popülasyon taraması yapılarak, hastalığın erken bir aşamasında tespit edilerek ve tedavi edilerek, hastalığın ölümcül bir sonuca (ölüm) ilerlemesi durdurulmalıdır. Pap smear testi, ikincil korumayı amaçlayan klasik bir tarama örneğidir. Bu, kanserin erken formlarının kansere dönüşmesini önler.
Gelişmiş ülkelerde nüfus taramasının ana yöntemi Pap testidir.
Bununla birlikte, son yıllarda HPV testi, daha yüksek duyarlılığı ve rahim ağzı kanserinin ana nedeni olan HPV virüsünü tespit etmesi nedeniyle popülerlik kazanmıştır. Farklı ülkelerin farklı yönergeleri vardır; Avrupa ülkelerindekiler benzerdir ve ABD’dekilere göre biraz daha muhafazakardır. Bununla birlikte, tüm ülkeler, yüksek riskli kadınların (Patolojik Pap smear’ı olanlar dahil) yaşlılığa kadar (genellikle ömür boyu) yıllık olarak taranması gerektiği konusunda hemfikirdir. Histerektomi sonrası kadınlar için tarama önerilmemesine rağmen, rahim ağzı neoplazmı öyküsü olan veya histerektomi numunesinde neoplazma bulunan kadınlar taranmaya devam edilmelidir.
HPV testinin duyarlılığı Pap smear testinden daha yüksektir (%50’ye karşı %70), ancak birincisi daha yanlış pozitif sonuçlara (virüsü hasta olmayan kadınlarda bulur) neden olur. Yüksek pozitif sonuçlara bir örnek olarak, bir kadında yüksek riskli HPV bulunması, ancak negatif bir sitoloji testi olmasıdır (negatif bir kolposkopi bile). Ancak bu kadın kayıtsız bırakılmamalı, dikkatle izlenmelidir.
HPV testinin (sitolojili veya sitolojisiz) son derece yüksek duyarlılığı, çok yüksek bir pozitif prediktif değer vaat eder, ancak bu, sitoloji incelemesi dahil olmak üzere testin %95’ten düşük olan özgüllüğüne bağlıdır. Ancak özgüllük (%60-90) istenen standart olan %95’e ulaşamasa da yüksek bir pozitif prediktif değer sağlamak için yeterlidir.
Hangi tarama testi kullanılırsa kullanılsın, rahim ağzı kanseri için yüksek risk taşıyan kadınların düşük risk taşıyanlardan ayrı olarak saptanması zordur. Örneğin ABD’de, her yıl rahim ağzı kanseri teşhisi konulan kadınların %50’si hiç sitoloji testi yaptırmamıştır. Bu nedenle, gelişmiş ülkelerde, hiç tarama yaptırmayan veya nadiren taranan kadınlar arasında nüfus kapsamını arttırmak için özel bir çaba gösterilmelidir. Pek çok ülkede kapsam düşüktür, yaklaşık %50’dir – bu tür örnekler arasında %48 ile Çek Cumhuriyeti ve %47 ile Belçika (Limburg eyaleti) bulunmaktadır. Bununla birlikte, etkili ulusal tarama programlarıyla tanınan İskandinav ülkeleri, %90 gibi yüksek bir kapsama oranına sahiptir. Rahim ağzı kanseri prevalansının ABD’de (2006) 100.000 kadında 6.5 ve Hollanda’da 100.000 kadında 6.9 olduğu tahmin edilmektedir. Kanser öncesi belirtileri olan CIN 2 ve 3’ün prevalansı %1,1-2,8 arasında değişmektedir. Güney Afrika’dan yapılan bir çalışmada (n = 1286) (ortalama yaş 34), CIN 2 ve 3’ün birlikte prevalansı %7,4 idi. Bu nedenle, preinvaziv hastalık prevalansı düşük değildir ve bu nedenle yanlış pozitif sonuçlar önemli bir sorun değildir.
Aksine, serviks söz konusu olduğunda, yanlış bir negatif popülasyon kontrol sonucunun sonuçları ciddi olabilir. Bu nedenle, Pap smear testine, HPV testinin eklenmesi, özellikle 30 yaş ve üstü kadınlarda, ilkinin yanlış negatif sonuçlarını azaltmak için mantıklıdır. Gelişmiş ülkelerde Pap smear testinin uygulaması da mükemmeldir, çünkü nüfus kontrolünün yapılması için uygun koşullar vardır. HPV testi için bile, bu çok daha pahalı olmasına rağmen uygulaması iyidir. Hem Pap smear testinin hem de HPV testinin kabulü hem tıp alanında hem de genel popülasyonda iyidir. Nüfus taramasına alınan kadınların çoğu 20 ila 50 yaşları arasında olduğundan, testin kullanıma girmesiyle beklenen yaşam süresi önemli ölçüde iyileşmiştir. Pap smear testi gelişmiş ülkelerde yeterince değerlendirilmiştir. Örneğin ABD’de rahim ağzı kanseri insidansı son 30 yılda %50’den fazla düşmüştür. Bunun nedeni serviksin sitolojik incelemesinin yaygınlaşmasıdır. Bu nedenle, gelişmiş ülkeler rahim ağzı kanseri için nüfus tarama programlarını uygun şekilde uygulamıştır. Bununla birlikte, bazı sınırlamalar kabul edilmiştir:
(1) Pap testi, esas olarak sınırlı duyarlılığı nedeniyle ideal değildir ve (2) Birçok ülkede kapsam %80’in oldukça altındadır ve bu nedenle rahim ağzı kanseri ve kansere bağlı ölümlerin kontrolü sınırlıdır. HPV testi yüksek duyarlılığı nedeniyle tarama programlarında daha fazla kullanılmalı ve 30 yaş üstü kadınlarda servikal sitoloji incelemesi ile kombinasyonu en iyi seçenek gibi görünmektedir. Ayrıca, tüm gelişmiş ülkeler nüfusun %80’inden fazlasını kapsamak için çalışmalıdır.
HPV (İnsan papilloma virüsü) testi
Bu testin amacı, servikal gelişim ile yakından ilişkili olan yüksek riskli HPV DNA suşlarını saptamaktır. Pozitif test oranı, kadının yaşına ve test edilen suşların sayısına bağlı olarak önemli ölçüde değişir. Duyarlılığı %82,8 ile %100 arasında ve özgüllüğü %62,5 ile %99,3 arasında değişir. Pozitif prediktif değerinin düşük (%8.9), negatif prediktif değerinin yüksek (%99.7) olduğu geçmişten biliniyordu. Testin kullanımı, uygulandığı kadınlarda CIN 2’de %73’lük bir azalmaya yol açmıştır. Ne yazık ki bu test yüksek teknoloji gerektirdiği için pahalıdır. Düşük maliyetli ve kolaylıkla uygulanabilen bir HPV testi ise üretim aşamasındadır. HPV testlerinin sitolojik incelemeye göre avantajları şunlardır: (1) testin nesnelliği, (2) sürecin neredeyse tamamen otomatik olma olasılığı, (3) kalite kontrol prosedürlerine entegre edilmiş olması (4) HPV DNA için kendi kendine numune alma fırsatı, sağlık tesislerinde ve insan iş gücünde sınırlamalarla birlikte (duyarlılıkta bir miktar kayıp ile) ve (5) 30 yaş ve üstü kadınlarda yüksek dereceli skuamöz intraepitelyal lezyonu tespit etmek için daha yüksek duyarlılık. Kontrol aralıklarının uzunluğu artırılarak verimlilik artışı sağlanabilir, böylece bir kadının yaşamı boyunca toplam kontrol sayısı azaltılabilir.
