Έλεγχος χρωμοσωμικών ανωμαλιών του εμβρύου – Αυχενική Διαφάνεια
Έλεγχος χρωμοσωμικών ανωμαλιών του εμβρύου – Αυχενική Διαφάνεια
Gebelikte kromozom anomalileri neden kontrol edilmelidir?
Kromozom anomalileri, çocukluk döneminde perinatal mortalite ve sakatlığın önde gelen nedenidir. Bunları teşhis etmenin tek yolu, fetüsün trofoblastik dokusunu (biyopsi) veya amniyotik sıvısını (amniyosentez) alarak kromozomların sayısını ve yapısını (karyotip) kontrol etmektir. Bununla birlikte, her iki yöntem de invaziv olduğundan ve küçük bir düşük yapma riski (% 1) içerdiğinden, yalnızca yüksek risk altındaki kadınlara uygulanır.
70’lerde, bu riskin kontrol edilmesi yalnızca annenin yaşına dayanıyordu. 80’lerde anne yaşı, biyokimyasal belirteçler ve 2. trimesterde fetüsün ayrıntılı ultrason kontrolü kullanıldı. 90’larda, kromozom anomalileri olan embriyoların çoğunun, ense kalınlıkları ölçümüyle (ense saydamlığı) ve annenin kanında yeni biyokimyasal belirteçlerin (β-HCG, PAPP-A) ölçülmesiyle tespit edilebildiği gözlendiğinde, tarama gebeliğin ilk trimesterine yönlendirildi. Son 10 yılda, kromozom anomalileri olan fetüslerin saptanma oranını artıran ve yanlış pozitif sonuçları azaltan, böylece gereksiz yere invaziv bir metoda tabi tutulacak hamile kadın sayısını azaltan ek ultrason belirteçleri tanımlanmıştır.
Anne yaşına göre tarama
Anne yaşı arttıkça kromozom anomalisi riskinin arttığı bilinmektedir.
Kromozom anomalisi olan fetüslerin rahimde ölme riski normal fetüslere göre daha fazla olduğundan, gebelik ilerledikçe anomalilerin ortaya çıkma riskleri azalır. Ancak, 70’li yıllarda 35 yaş üstü kadınlar nüfusun %5’ini oluşturuyordu ve bu grup kromozom hasarlı fetüslerin %30’unu barındırıyordu. Günümüzde, hamile kadınların %20’si 35 yaş üstüdür ve bu grupta da kromozom hasarlarının %50’si saptanmaktadır. Bu nedenle, yalnızca anne yaşına göre yüksek riskli gebelerin seçilmesi politikası yanlıştır, çünkü anormal fetüslerin çoğu (%35) invaziv bir test için sınır olan 35 yaşın altındaki kadınlardaydı.
Maternal biyokimyasal belirteçlere dayalı tarama
Kromozom anomalileri olan gebeliklerde, çeşitli feto-plasental ürünlerin konsantrasyonlarının normal fetüslerin gebeliklerine göre farklı olduğu gösterilmiştir. Bu ürünlerin ikinci trimesterde maternal biyokimyasal belirteçler olarak ölçülmesi, kromozom bozukluğu olan fetüsleri tespit etme hassasiyetini yalnızca yaş kullanıldığında olan %35’ten, AFP ve β-HCG (çift test) kullanıldığında %60-65’e, uE3 de (üçlü test) kullanıldığında %65-70’e ve inhibin A (dörtlü test) kullanıldığında %70-75 çıkarır.
Ancak, son on yılda ultrason belirteçlerini de entegre etme çabasıyla biyokimyasal belirteçler 1. trimesterde ölçülmeye başlandı. Özellikle, trizomi 21’li fetüslerde beta HCG’nin normalin iki katı konsantrasyona sahip olduğu, PAPP-A’nın ise trizomi 21’li fetüslerde normal olanlara göre yarı yarıya olduğu görülmüştür. Yukarıdaki göstergelerin dahil edilmesi, anormal kromozomlu fetüsleri tespit etme hassasiyetini yaşa dayalı olan %30’dan %60-65’e çıkarır. Son yıllarda, kromozom anomalisi olan fetüslerde daha düşük olan PLGF ve AFP gibi yeni türevler dahil edilmiştir. Yeni göstergeler hassasiyeti %80’e çıkarıyor.
Ense saydamlığı kontrolü
1866’da Langdon Down, trizomi 21’li bireylerin derisinin normal bireylerden daha kalın olduğunu gözlemledi. 1992’de Profesör K. Nicolaidis, bu kalınlaşmanın gebeliğin 3. ayında ultrason görüntüsünde fetüsün boynunda sıvı birikmesi olarak gözlenebileceğini keşfetti ve buna ense saydamlığı adı verildi. Son 20 yılda yapılan kapsamlı çalışmalar, artan ense saydamlığının doğrudan kromozom anomalileri, kalp kusurları ve fetüsün bazı genetik sendromları ile ilişkili olduğunu göstermiştir. Bu nedenle artık 11. ve 14. haftalar arasındaki tüm gebeliklerde ölçümü, güvenilir olması için ölçümünü yöneten belirli standartlara göre uygulanmaktadır.
Son iki yılda, yukarıdaki kombinasyona, bilinen burun kemiğine ek olarak, duktus venosus’un akışına karşı artan direnç ve fetal kalbin triküspit kapağının yetersizliği gibi yeni ultrason belirteçleri eklenmiştir. Trizomi 21’li fetüslerde burun kemiği yokluğu veya duktus venozusta patolojik akım (a-dalga inversiyonu) ve kalbin triküspit kapağında yetmezlik sırasıyla %60, %65, %55 oranında görüldüğü bilinmektedir. Normal fetüslerde ise %2,5,3 ve %1 oranlarındadır.
Kromozom anomali tarama ultrasonu neleri içerecek ve ne zaman yapılacak?
Yukarıdaki gözlemler göz önüne alındığında, kromozom anomalilerini taraması için her kadına önerilen birleşik model aşağıdaki gibidir:
Gebeliğin 11-14. haftaları arasındaki dönemde fetüs, sertifikalı bir FMF doktoru tarafından ultrason muayenesinden geçirilmelidir; burada:
- Gebelik yaşını doğru bir şekilde belirlemek için fetüsün uzunluğunu (CRL) ölçülür
- Gebeliğin 1. trimesterinde saptanan anatomik anormallikler için fetüs kontrol edilir
- Fetüsün ense saydamlığı ölçülür
- Fetal kalp atış hızı ölçülür
- Fetal duktus venozusta akış direnci (PI) ölçülür
- Kalbin triküspit kapağında herhangi bir yetersizlik olup olmadığı kontrol edilir
- Fetal burun kemiğinin varlığı kontrol edilir.
Ayrıca:
- annenin kanındaki biyokimyasal belirteçlerin ölçümü
- erken doğum (serviks ölçümü), preeklampsi, gelişim geriliği (annenin uterin arterlerindeki direncin ölçümü) olasılığı kontrolü yapılır.
Hamile bir kadının kromozom anomalisi olan bir fetüs taşıma riski ne zaman yüksektir?
Yukarıdaki prosedürün sonuçlarına göre, ortaya çıkacak olan olasılık 1/100’den fazla olacaksa, hamile bir kadın kromozom anomalisi açısından yüksek risk grubunda (toplam popülasyonun %0,5’i) sınıflandırılır. Bu grup, trizomi 21’li fetüslerin %93’ünü ve trizomi 13 ve 18’li fetüslerin %95’ini içerecekken, bazı invaziv yöntemlere gebelerin %1,3’ü maruz kalacaktır.
100-2500 olasılıklı gebeliklerde (orta riskli-toplam popülasyonun %20’si) yukarıdaki tarama kombinasyonunu, anne kanında yapılan non-invaziv prenatal test (cfDNA) takip ederse, trizomi 21’li fetüslerin %98’i ve trizomi 13 ve 18’lilerin ise 96%’sı tespit edilebilir. Böylece, sonuç olarak nüfusun sadece %0,7’si bazı invaziv yöntemlere maruz kalacaktır.
