Τοξοπλάσμωση
Οφείλεται στο ενδοκυττάριο παράσιτο του Toxoplasma gondii που μπορούμε να το συναντήσουμε είτε με την διεισδυτική μορφή του τροφοζωϊτη είτε με την λανθάνουσα μορφή των κύστεων. Ο άνθρωπος προσβάλλεται όταν καταναλώσει μη επαρκώς μαγειρεμένο κρέας ζώων που μολύνθηκαν από τις κύστεις του παρασίτου, ή τροφές που περιέχουν μολυσμένα έντομα/ζωύφια ή έρθει σε επαφή με κόπρανα μολυσμένης γάτας που αποτελεί τον μοναδικό ξενιστή, ή έρθει σε επαφή με υλικά που ήρθαν σε επαφή με χώμα που περιέχει κύστεις του παρασίτου.
Η μόλυνση στον άνθρωπο είναι ασυμπτωματική ωστόσο μετά από επώαση 5-18 ημέρες μπορούν να εμφανιστούν μη ειδικά συμπτώματα όπως τραχηλική λεμφαδενίτιδα, πυρετός, κακουχία, νυκτερινές εφιδρώσεις, μυαλγίες και ηπατοσπληνομεγαλία. Όταν προσβάλλεται η έγκυος η πιθανότητα μετάδοσης χωρίς θεραπεία είναι 20-50% και αυξάνει όσο μεγαλώνει η κύηση. Έτσι στο 1ο τρίμηνο η πιθανότητα μετάδοσης είναι 10-15% , στο 2οτρίμηνο 25% και στο 3ο τρίμηνο 60% ενώ αντιστρόφως ανάλογη είναι η σοβαρότητα της μόλυνσης σε σχέση με το τρίμηνο της κύησης. Αν και τα περισσότερα νεογνά που θα προσβληθούν ενδομητρίως κατά την γέννησης τους δεν έχουν κλινικές εκδηλώσεις το 90% θα αναπτύξει κάποια μακροχρόνια επιπλοκή όπως χοριοαμφιβληστροειδίτιδα με επακόλουθη την διαταραχή της όρασης, διαταραχή της ακοής, και σοβαρή καθυστέρηση της νευροανάτυξης. Οι συγγενείς κλινικές εκδηλώσεις στο νεογνό είναι το εξάνθημα, η ηπατοσπληνομεγαλία, ο ασκίτης, ο πυρετός, περικοιλιακές επασβεστώσεις στον εγκέφαλο, κοιλιομεγαλία και σπασμοί.
Διάγνωση
Τα αντισώματα IgM εμφανίζονται αμέσως μετά την λοίμωξη και φθάνουν στο μέγιστο σε 1 μήνα. Σε μερικές εβδομάδες κάνουν εμφάνιση τα IgG αντισώματα τα οποία προσφέρουν ανοσία ενώ υψηλοί τίτλοι και των δυο αντισωμάτων μπορούν να παραμείνουν για χρόνια. Έτσι λοιπόν IgM(-) IgG(+) σημαίνει παλαιά λοίμωξη, IgM(-) IgG(-) σημαίνει απουσία λοίμωξης ή οξεία λοίμωξη όπου το διάστημα της εξέτασης από την λοίμωξη είναι μικρό και δεν έγινε ακόμη ορομετατροπή των αντισωμάτων ενώ IgM(+) IgG(+) σημαίνει οξεία λοίμωξη και απαιτεί επιβεβαίωσή της σε 2-3 εβδομάδες όπου αναμένεται αύξηση του τίτλου των IgG αντισωμάτων. Την επιβεβαίωση της λοίμωξης την ακολουθεί ο έλεγχος με IgG avidity όπου η χαμηλή είναι ενδεικτική για λοίμωξη εντός 5μήνου. Σε επιβεβαίωση της διάγνωσης ακολουθεί αμνιοπαρακέντηση μετά την 18η εβδομάδα της κύησης (λιγότερα ψευδώς θετικά αποτελέσματα) και PCR στο αμνιακό υγρό για τον έλεγχο της λοίμωξης του εμβρύου. Υπερηχογραφικά ευρήματα στο έμβρυο είναι η κοιλιομεγαλία, ενδοκράνιες επασβεστώσεις, μικροκεφαλία, ασκίτης, ηπατοσπληνομεγαλία και ενδομήτρια υπολειπόμενη ανάπτυξη.
Αντιμετώπιση
Από την στιγμή που θα επιβεβαιωθεί η διάγνωση της τοξοπλάσμωσης στην μητέρα θα πρέπει να ξεκινήσει αγωγή με σπειραμυκίνη για την μείωση της πιθανότητας διαπλακουντιακής μετάδοσης του παρασίτου (στην πραγματικότητα μειώνεται μόνο η σοβαρότητα της συγγενούς λοίμωξης) στο έμβρυο ενώ από την στιγμή που θα επιβεβαιωθεί η διάγνωση στο έμβρυο θα πρέπει να αντιμετωπιστεί με συνδυασμό πυριμεθαμίνης σουλφοδιαζίνης και φολικού οξέος καθώς σε σχέση με την σπειραμυκίνη είναι πιο αποτελεσματικά στον πλακούντα και το έμβρυο. Τέλος στα νεογνά που έχουν συμπτωματική συγγενή τοξοπλάσμωση η θεραπεία είναι όμοια με αυτή του εμβρύου και πρέπει να διαρκεί 1 έτος.
Παρβοϊός 19
Ο παρβοϊός στα παιδιά είναι γνωστός ως παιδικό εξάνθημα, μολυσματικό ερύθημα ή 5η νόσος με συμπτώματα συνήθως το εξάνθημα του προσώπου(όψη χαστουκισμένου μάγουλου) , πυρετός, εξάνθημα στο σώμα και αρθραλγίες ενώ στους ενήλικες με συμπτώματα δικτυωτό εξάνθημα κορμού , περιφερική αρθροπάθεια και χωρίς συμπτώματα στο 20% . Μια άλλη εκδήλωση του ιού είναι η προσωρινή απλαστική αναιμία σε άτομα με αιμοσφαρινοπάθειες η οποία ωστόσο αντιμετωπίζεται με υποστηρικτικά μέτρα.
Η μετάδοση γίνεται με τις αναπνευστικές εκκρίσεις και την επαφή των χεριών με το στόμα , διαρκεί 5-10 ημέρες πριν από την έναρξη του εξανθήματος ή των συμπτωμάτων και παύει μετά την εμφάνισή τους. Με την λοίμωξη εμφανίζονται τα IgM αντισώματα και διαρκούν από 1 έως μερικούς μήνες ενώ τα IgG αντισώματα εμφανίζονται ταυτόχρονα παραμένουν εφόρου ζωής προσφέροντας μόνιμη ανοσία. Το 50-65% των γυναικών στην αναπαραγωγική ηλικία έχει ανοσία ενώ όταν αυτή δεν υπάρχει η πιθανότητα να μολυνθεί κάποιος από μέλος της οικογένειας που νοσεί είναι 50% ενώ από την κοινότητα (σχολείο, φροντίδα παιδιού) 20-50%.
Μετά από οξεία μόλυνση της μητέρας η πιθανότητα μετάδοσης στο έμβρυο είναι 8-17% πριν τις 20 εβδομάδες και 2-6% μετά . Αν και οι περισσότερες εμβρυϊκές λοιμώξεις από τον ιό υποχωρούν αυτόματα χωρίς συνέπειες μερικές φορές μπορεί να συσχετισθεί με αποβολές, εμβρυικό ύδρωπα και ενδομήτριο θάνατο. Ο ύδρωπας (μη άνοσος) αποτελεί το 8-10% των περιπτώσεων καθώς ο ιός είναι κυτταροτοξικός για τα πρόδρομα ερυθρά αιμοσφαίρια προκαλώντας απλαστική αναιμία ύδρωπα, μυοκαρδίτιδα, και εμβρυϊκή ηπατίτιδα. Η πιθανότητα εμφάνισης σοβαρών συνεπειών στο έμβρυο είναι μεγαλύτερες πριν τις 20 εβδομάδες και ο χρόνος που απαιτείται από την μητρική λοίμωξη μέχρι την εμφάνιση του ύδρωπα είναι το μέγιστο 8 εβδομάδες ενώ του επακόλουθου ενδομήτριου θανάτου οι 11 εβδομάδες.
Διάγνωση -αντιμετώπιση
Η διάγνωση γίνεται με τον έλεγχο στην μητέρα των IgM & IgG αντισωμάτων που όταν τα IgM είναι θετικά σημαίνει ενεργή λοίμωξη άσχετα με τα IgG , όταν τα IgM & IgG είναι αρνητικά δεν αποκλείει λοίμωξη και απαιτεί επανεξέταση σε 4 εβδομάδες ενώ όταν μόνο τα IgG είναι θετικά σημαίνει μόνιμη ανοσία. Από την στιγμή που τα IgM είναι θετικά απαιτείται αμνιοπαρακέντηση για την λήψη ΑΥ και το έλεγχο της παρουσίας DNA με PCR (αξιοπιστία 100%).
Ένδειξη για τον έλεγχο του εμβρύου υπάρχει όταν εμφανίζεται εμβρυϊκός ύδρωπας στον υπερηχογραφικό έλεγχο του εμβρύου ενώ όταν η μητέρα έχει ενεργό λοίμωξη θα πρέπει να γίνονται επανειλημμένα υπερηχογραφήματα( κάθε 1-2 εβδομάδες για χρονικό διάστημα 8-12 εβδομάδων) για την έγκαιρη ανεύρεση τυχόν ύδρωπα, ασκίτη, μεγάλου πλακούντα, καρδιομεγαλίας και υπολειπόμενης ανάπτυξης στο έμβρυο . Επιπλέον θα πρέπει το έμβρυο να ελέγχεται για αναιμία (Doppler MCA) Σε περίπτωση που το έμβρυο εμφανίσει ύδρωπα θα πρέπει να γίνει έλεγχος του αιματοκρίτη (ομφαλοκέντηση του εμβρύου) του και σε περίπτωση σοβαρής αναιμίας απαιτείται ενδομήτρια μετάγγιση
Βιβλιογραφία:
Cytomegalovirus, Parvovirus B19, Varicella Zoster, and Toxoplasmosis in Pregnancy PRACTICE BULLETIN Number 151, JuNe 2015
Diagnosis and antenatal management of congenital cytomegalovirus infection Society for Maternal-Fetal Medicine(SMFM) Consult Series 39
Guillaume Benoista, b Marianne Leruez-Villec Jean François Magnyd François Jacquemarde Laurent J. Salomona Yves Villea Management of Pregnancies with Confirmed Cytomegalovirus Fetal Infection Fetal Diagn Ther 2013;33:203–214
