Αγενεσία μεσολοβίου σώματος του εγκεφάλου- Τι πρέπει να ξέρουν οι μελλοντικοί γονείς

 

Το μεσολόβιο σώμα αποτελεί την μεγαλύτερη δομή της λευκής ουσίας του εγκεφάλου (σύνδεσμος) και λειτουργεί ως γέφυρα μεταξύ των δύο ημισφαιρίων του εγκεφάλου. Η δημιουργία του ξεκινά στις 6  εβδομάδες της κύησης και ολοκληρώνεται στις 20 εβδομάδες.

Αποτελείται από 5 μέρη  το ρύγχος (rostrum) , το  γόνυ (genu) , το σώμα (body) , το στέλεχος (isthmus) , και το σπληνίο (splenium). Υπεύθυνοι  για τον σχηματισμό του μεσολόβιου σώματος είναι  οι πολλαπλοί πληθυσμοί των νευρογλοιακών κυττάρων και των μεταναστευτικών νευρώνων.Η διαταραχή αυτής της διαδικασία οδηγεί σε ολική ή μερική (δυσγενεσία/υπογενεσία) αγενεσία του μεσολόβιου σώματος.

Η μεμονωμένη ολική αγενεσία του μεσολόβιου σώματος είναι μορφολογική διαταραχή που αν και δεν ορίζεται από  λειτουργικές  διαταραχές ή διαταραχές συμπεριφοράς ωστόσο μπορεί να εμφανίσει νευρολογικά συμπτώματα. Διακρίνεται στην τύπου I όπου οι συνδετικές ίνες ενώ έχουν σχηματιστεί δεν διασταυρώνονται με του απέναντι ημισφαιρίου αφήνοντας τις δέσμες του Probst ή αποκλίνουσες επιμήκεις ίνες δεσμών κατά μήκος της μέσης επιφάνειας των ημισφαιρίων. Αντίθετα στην τύπου ΙΙ δεν σχηματίζονται συνδεσμικές  ίνες λευκής ουσίας  και έτσι απουσιάζουν και οι δέσμες του Probst. Τόσο η μερική όσο και η ολική αγενεσία μπορεί να είναι αποτέλεσμα άλλων νευρολογικών διαταραχών και ονομάζεται μη μεμονωμένη.

Επιδημιολογία και παράγοντες κινδύνου

Ανευρίσκεται σε 1/4000 γεννήσεις ωστόσο πιστεύεται ότι μπορεί η συχνότητα να είναι μεγαλύτερη καθώς πολλές περιπτώσεις είναι ασυπτωματικές και διαλάθουν της διάγνωσης. Παράγοντες κινδύνου είναι ο αλκοολισμός & σπάνια η φαινυλκετονουρία της μητέρας, οι ενδομήτριες λοιμώξεις (κυτταρομεγαλοϊός, τοξόπλασμα, ερυθρά γρίππη) , οι αγγειακές/ καταστάσεις υποξίας της μητέρας,  η προχωρημένη ηλικία της μητέρας που προκαλεί αυξημένο κίνδυνο χρωμοσωμικών ανωμαλιών, και τέλος η συνύπαρξη άλλων βλαβών του φλοιού του εγκεφάλου του εμβρύου. Επίσης μπορεί να είναι εκδήλωση γενετικών συνδρόμων ή διαταραχών μεταβολισμού. Στο 20% υπάρχουν χρωμοσωμικές ανωμαλίες (τρισωμίες 13, 18 ελλείψεις ή διπλασιασμοί).

Διαφορική διάγνωση

Η βλάβες του μεσολόβιου σώματος στο 60% συνυπάρχουν με άλλες του εγκεφάλου όπως η ολοπροσεγκεφαλία ή διαφραγματο-οπτική δυσπλασία (SOD) , η δυσπλασία Chiari II , η Dandy-Walker δυσπλασία. , η υδροκεφαλία, το λίπωμα μεσολοβίου, οι μεσοημισφαιρικές κύστεις, η λυσεγκεφαλία για τις οποίες πρέπει να υπάρξει ενδελεχής διερεύνηση με απεικονιστικές μεθόδους.

Προγεννητική διάγνωση

• Υπερηχογραφία ανατομίας εμβρύου

Η αγενεσία του μεσολόβιου σώματος μπορεί να γίνει προγεννητικά μετά τις 18 εβδομάδες κύησης όταν και πλέον έχει αποκτήσει την τελική του μορφή. Νωρίτερα με την χρήση υψηλής ανάλυσης ηχοβολέων και την διακολπική προσέγγιση μπορούμε να υποπτευθούμε τυχόν ανωμαλίες του από τις 13 εβδομάδες κύησης. Επιπλέον η  απεικόνιση της περιμεσολοβίου αρτηρίας που περιβάλει το μεσολόβιο σώμα είναι έμμεσος δείκτης της φυσιολογικής του ανάπτυξης από το 1^ο τρίμηνο της κύησης.

Ακολούθως στην υπερηχογραφία του εγκεφάλου του εμβρύου κατά το μέσο του 2^ου τρίμηνου υπάρχουν έμμεσοι δείκτες της δυσγενεσίας του μεσολόβιου σώματος  (απουσία διαφανούς διαφράγματος, διάταση και ανύψωση της 3^ης κοιλίας του εγκεφάλου, παράλληλες διατεταμένες πλάγιες κοιλίες με μικρά και στενά πρόσθια κέρατα και διάταση των οπίσθιων κεράτων – κολποκεφαλία- δίκην σταγόνας )αλλά η τελική διάγνωση τίθεται με την απεικόνιση του στην μέση οβελιαία τομή (άμεσος δείκτης) . Εφόσον γίνει η διάγνωση απαιτείται λεπτομερής ανατομικός έλεγχος του εγκεφάλου για άλλες ανατομικές ανωμαλίες που συχνά συνυπάρχουν.

• Μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου

Αν και η μαγνητική τομογραφία του εγκεφάλου του εμβρύου δεν απαιτείται για την επιβεβαίωση της διάγνωσης ωστόσο είναι χρήσιμη για βλάβες του φλοιού του εγκεφάλου και του οπισθίου βόθρου (5,7%) στο 3^ο τρίμηνο της κύησης.

Ωστόσο ακόμη και στις περιπτώσεις όπου η ανωμαλία χαρακτηρίζεται ως μεμονωμένη μετά την γέννηση ανακαλύπτονται επιπλέον βλάβες (μεσοημισφαιρικές κύστεις & διαταραχές της νευρωνικής μετανάστευσης)  στο 15% των περιπτώσεων.

Πιο εξιδικευμένες τεχνικές όπως η  Diffusion Tensor tractography Magnetic Resonance Imaging (DT-MRI), ή απλούστερα Diffusion Tensor Imaging (DTI) στο μέλλον θα είναι μέθοδος εκλογής σε αυτές τις ανωμαλίες. Πιο συγκεκριμένα είναι μία  μέθοδος μαγνητικής απεικόνισης, που επιτρέπει τη εκτίμηση των διασυνδέσεων περιοχών της λευκής ουσίας  του εγκεφάλου και την χαρτογράφησή τους

• Γενετικά τεστ

Τα τεστ αυτά αφορούν την ανεύρεση χρωμοσωμικών ανωμαλιών ή και μονογονιδιακών βλαβών λαμβάνοντας δείγμα από το αμνιακό υγρό (αμνιοπαρακέντηση) ή τις χοριακές λάχνες του πλακούντα . Τεχνικές όπως ο φθορίζων επιτόπιος υβριδισμός (FISH) ή ποσοτικός υβριδισμός αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης QF-PCR περιοχών του DNA που σχετίζονται με τα χρωμοσώματα 21, 13, 18, Χ Υ μας δίνουν γρήγορα αποτελέσματα (24-48 ώρες) για τα παραπάνω ενώ ο μοριακός έλεγχος του  καρυότυπου  (συγκριτικός γενομικός υβριδισμός με μικροσυστοιχίες- array CGH) μας δίνει πληροφορίες για μωσαϊκισμό και ποικίλα αριθμητικά αντίγραφα (CNV) σε ποσοστό 11,1-12,5% των μεμονωμένων περιπτώσεων.

Η ανάλυση της αλληλουχίας του DNA όλων των γονιδίων (Whole Exome Sequencing – WES) με τις μεθόδους ανάλυσης DNA νέας γενεάς (Next Generation Sequencing – NGS) έχει διαγνωστική αξία στο 47% των περιπτώσεων (30% των μεμονωμένων, 49% των μη όταν δεν συνυπάρχουν βλάβες πέρα από το νευρικό σύστημα και 50% όταν συνυπάρχουν).

Πορεία της αγενεσίας του μεσολόβιου σώματος

• Κύηση και τοκετός

Κατά την προγεννητική περίοδο η παρακολούθηση του εμβρύου θα πρέπει να είναι διαρκής και από πολλές ειδικότητες ενώ η συμβουλευτική θα πρέπει να αφορά τη διαφορετική πρόγνωση των μεμονωμένων από τις μη μεμονωμένες περιπτώσεις καθώς και το γεγονός ότι η ακριβής διάγνωση τίθεται μετά την γέννηση καθώς δυστυχώς υπάρχουν ανωμαλίες που δεν διαγιγνώσκονται προγεννητικά.

Οι τυχόν μαιευτικές επιπλοκές προκύπτουν από τις συνοδές ανωμαλίες του εγκεφάλου ενώ η κοιλιομεγαλία επειδή δεν προκαλεί μακροεφαλία ο φυσιολογικός τοκετός είναι εφικτός. Μοναδική εξαίρεση είναι η δυσγενεσία του μεσολόβιου όπου η κοιλιομεγαλία επειδή είναι μεγάλη οδηγεί σε μακροκρανία και επιβάλλεται η καισαρική τομή. Οι γονείς επιλέγουν αρκετές φορές την διακοπή της κύησης λόγω των επιπλέον ανωμαλιών ή ακόμη και στις μεμονωμένες περιπτώσεις λόγω της αβεβαιότητας της τελικής διάγνωσης. Ο ενδομήτριος θάνατος είναι σπάνιος και η πλειοψηφία των κυήσεων φθάνουν στο τέλος.

Ο τοκετός σε μεμονωμένες περιπτώσεις με φυσιολογικά γενετικά τεστ μπορεί να πραγματοποιηθεί σε δευτεροβάθμιο νοσοκομείο ενώ σε κάθε άλλη περίπτωση σε τριτοβάθμιο. Η μεταγεννητική παρακολούθηση της νευρονάπτυξης και η MRI του εγκεφάλου χωρίς σκιαγραφικό είναι απαραίτητη για τον καθορισμό της πρόγνωσης.

• Νευροανάπτυξη και ποιότητα ζωής

Ο πυρήνας του νευροψυχολογικού συνδρόμου της μεμονωμένης αγενεσίας περιλαμβάνει καθυστέρηση των γνωστικών διεργασιών , μειωμένη μεταφορά των αισθητικών-κινητικών πληροφοριών μεταξύ των ημισφαιρίων , ελαττωμένη σύνθετη ανάλυση πληροφοριών και ευπάθεια σε απαιτητικές γνωστικές διεργασίες. Στις μεμονωμένες περιπτώσεις το 64,8% έχει φυσιολογική ανάπτυξη ενώ το υπόλοιπο μια ευρεία γκάμα ήπιας έως σοβαρή διαταραχή της νευρονάπτυξης. Επίσης υπάρχουν προβλήματα όρασης (33%), στο  λόγου (29%) στο επιληπτικές κρίσεις (25%), θηλασμού (20%) , δυσκολία στον συγχρονισμού χεριού-ματιού, διαταραχές συμπεριφοράς και διαταραχές έλλειψης συγκέντρωσης και υπερκινητικότητας.  Ωστόσο μπορεί να το πνευματικό επίπεδο να είναι φυσιολογικό με κάποιες γνωστικές διαταραχές που μπορεί να εμφανιστούν αργότερα. Σε γενικές γραμμές η εικόνα των μεμονωμένων περιπτώσεων ποικίλει και για αυτό τον λόγο είναι η συμβουλευτική θα πρέπει να αφορά πολλές ειδικότητες πριν αποφασιστεί η συνέχιση της κύησης.

• Θεραπεία

Αυτή είναι υποστηρικτική με αντιεπιληπτικά φάρμακα, ειδική αγωγή, φυσιοθεραπεία, αντιμετώπιση της κοιλιομεγαλίας σε περίπτωση υδροκεφαλίας, λογοθεραπεία , ψυχολογική και ψυχιατρική υποστήριξη.  Η πιθανότητα επανάληψης της βλάβης σε επόμενη κύηση εξαρτάται από την γενετική αιτιολογία και εάν εμφανίστηκε για πρώτη φορά η όχι (De novo) καθώς η πιθανότητα είναι 1% στις πρώτες και 50%  στις δεύτερες (ανάστροφο διπλασιαστικό έλλειμα στο χρωμόσωμα 8, αυτοσωμικός επικρατής χαρακτήρας μονογονιδιακής βλάβης,) και 25% σε αυτοσωμικό υπολειπόμενο χαρακτήρα φυλοσύνδετης βλάβης)