Ο κυτταρομεγαλοϊός (CMV) είναι ερπητοϊός και μεταδίδεται με την σεξουαλική επαφή και τα μολυσμένα βιολογικά υλικά όπως το αίμα, τα ούρα και το σάλιο. Ο χρόνος επώασης του είναι 28-60 ημέρες (μ.ο.:40 ημέρες) προκαλώντας ιαιμία για 2-3 εβδομάδες (πρωτοπαθής λοίμωξη) σε άτομα που δεν έχουν νοσήσει στο παρελθόν, Ταυτόχρονα παρατηρείται η έκκριση ανοσοσφαιρινών Μ (IgM) ακολουθούμενη στην συνέχεια από ανοσοσφαιρίνες τύπου G (IgG). Οι ενήλικες συνήθως είναι ασυμπτωματικοί ή μπορεί να εμφανίσουν ένα σύνδρομο όμοιο με την λοιμώδη μονοπυρήνωση με πυρετό μυαλγίες κακουχία, λευκοκυττάρωση λεμφοκυττάρωση αυξημένα ηπατικά ένζυμα και λεμφαδενοπάθεια. Μετά την πρωτοπαθή λοίμωξη ο ιός παραμένει σε λανθάνουσα κατάσταση σε κύτταρα που τον φιλοξενούν (ξενιστές) όπου μπορεί να επανεργοποιηθεί ή να γίνει επαναμόλυνση(δευτεροπαθής λοίμωξη).
Η συχνότητα πρωτοπαθούς προσβολής σε έγκυες είναι 0,7-4% (ΗΠΑ) και δευτεροπαθούς είναι 13,5% ενώ στα νεογνά είναι η πιο συγγενής λοίμωξη με συχνότητα 0,2-2,2% . Η μετάδοση είναι διαπλακουντιακή κατά την κύηση (κύρια αιτία κλινικών συνεπειών στο έμβρυο-νεογνό) ή με την επαφή με τραχηλικές εκκρίσεις κατά τον τοκετό ή με το θηλασμό( συνήθως ασυμπτωματική / πολύ ήπιες συνέπειες ) . Η πιθανότητα διαπλακουντιακής μετάδοσης είναι μεγαλύτερη όσο πιο προχωρημένη είναι η κύηση ενώ η σοβαρότητα της κλινικής εκδήλωσης είναι μικρότερη όσο πιο ενωρίς συμβαίνει στην κύηση. Στο 1ο τρίμηνο η πιθανότητα μετάδοση είναι 30% , στο 2ο τρίμηνο είναι 34-38% και στο 3ο τρίμηνο 40-72%. Από όλα τα έμβρυα που θα προσβληθούν μετά από πρωτοπαθή λοίμωξη το 12-18% θα είναι συμπτωματικά κατά την γέννηση και το 25% αυτών θα έχουν μακροχρόνιες επιπλοκές. Το 30% με σοβαρή λοίμωξη θα πεθάνουν ενώ το 65-80% θα έχουν νευρολογικά προβλήματα. Στην δευτεροπαθή λοίμωξη η πιθανότητα μετάδοσης είναι 0,15-2% ενώ η απώλεια ακοής είναι η πιο σοβαρή επιπλοκή της δευτεροπαθούς λοίμωξης .
Διάγνωση
Οι ενήλικες συνήθως είναι ασυμπτωματικοί κάνοντας την διάγνωση σε αυτούς δύσκολη. Ωστόσο αυτή μπορεί να γίνει με καλλιέργεια του ιού ή PCR στα μολυσμένα βιολογικά υλικά όπως αίμα, ούρα, σάλιο, τραχηλικές εκκρίσεις, γάλα αμνιακό υγρό. Επιπλέον η διάγνωση στους ενήλικες γίνεται με την ανίχνευση στον ορό των ανοσοσφαιρινών IgM, & IgG . Η παρουσία/απουσία των IgM (μόνο το 10-30% των πρωτοπαθών λοιμώξεων έχουν IgM) δεν σημαίνει πρωτοπαθή λοίμωξη καθώς μπορεί να μην υπάρχουν σε οξεία λοίμωξη, μπορεί να παραμένουν για μεγάλο χρονικό διάσημα (μηνών) μετά την λοίμωξη ενώ μπορεί να εμφανίζονται και στην δευτεροπαθή λοίμωξη ενώ η συνολική ευαισθησία των ορολογικών μεθόδων ανίχνευσης είναι 50-90%. Για τους παραπάνω λόγους απαιτείται ανίχνευσης των IgG η οποία θεωρείται ενδεικτική πρωτοπαθούς λοίμωξης όταν υπάρχει ορομετατροπή τους (προηγούμενη απουσία) ή όταν σε μεσοδιάστημα 3-4 εβδομάδων υπάρχει τετραπλάσια αύξησή τους. Επιπλέον ο έλεγχος της συγγένειας (avidity) των IgG ανοσοσφαιρινών αντικατοπτρίζει πόσο ανώριμες (χαμηλή) ή ώριμες (υψηλή) είναι και άρα εάν η λοίμωξη είναι πρόσφατη (εντός 2-4 μήνες) ή όχι αντανακλώντας και την πιθανότητά της μετάδοσης της στο έμβρυο (μόνο σε πρόσφατη λοίμωξη). Έτσι στους πρώτους 2-4 μήνες παράγονται οι ανοσοσφαιρίνες χαμηλής avidity και αργότερα η υψηλής avidity.
Έτσι εάν έχουμε ορομετατροπή σε άτομο που είναι γνωστό ότι δεν έχει νοσήσει ή εάν υπάρχουν IgM ανοσοσφαιρίνες και εάν συνυπάρχει χαμηλή avidity στις IgG σημαίνει πρόσφατη λοίμωξη εντός 2-4 μηνών. Η δευτεροπαθής λοίμωξη δεν μπορεί να ανιχνευτεί χωρίς έλεγχο του ΑΥ ενώ τυχόν αύξηση των IgG μπορεί να συμβεί και από άλλες αιτίες. Σε περιπτώσεις όπου δεν είναι γνωστή η πριν από την σύλληψη ανοσία για τον ιό στις πρώτες 16 εβδομάδες της κύησης ή avidity ή ανίχνευση του DNA του ιού με PCR στο αίμα/σάλιο/ούρα βοηθούν για να βρεθεί εάν η λοίμωξη είναι πρόσφατη
Παγκοσμίως σε αντίθεση με την ελληνική πρακτική δεν συνιστάται ο έλεγχος του κυτταρομεγαλοϊού στα πλαίσια του προγεννητικού ελέγχου καθώς το 75% των εμβρυϊκών λοιμώξεων προέρχεται από επανενεργοποίηση του ιού ή από επαναμόλυνση. Ωστόσο όταν υπάρχει επιβεβαιωμένη ορολογική πρωτοπαθής λοίμωξη της μητέρας ή υπερηχογραφικά ευρήματα (κοιλιακές και ηπατικές επασβεστώσεις , μικροκεφαλία, ηπατοσπληνομεγαλία, υπερηχογενές έντερο/νεφροί, ασκίτης, κοιλιομεγαλία, ύδρωπας, υπολειπόμενη ανάπτυξη) συνιστάται αμνιοπαρακέντηση μετά την 21η εβδομάδα της κύησης ή 6 εβδομάδες μετά την πιθανολογούμενη μόλυνση για την ανίχνευση με PCR του γενετικού υλικού (DNA) του ιού στο αμνιακό υγρό (ΑΥ) (ευαισθησία 92-98%) ή καλλιέργεια του ιού στο ΑΥ. Ωστόσο η παρουσία του ιού στο ΑΥ δεν προβλέπει την βαρύτητα της λοίμωξης. Όσο αναφορά την δευτεροπαθή λοίμωξη οι περιορισμοί στην ανίχνευση των αντισωμάτων IgM καθιστούν δύσκολη και ίσως αχρείαστη την διάγνωση της
Σήμερα δεν υπάρχει εγκεκριμένη θεραπεία αλλά έχουν χρησιμοποιηθεί τόσο η gancicovir όσο και η valganciclovir που επιτρέπεται η χρήση τους μόνο για ερευνητικούς σκοπούς. Και τα δυο φάρμακα περνούν τον πλακούντα και το δεύτερο έχει βρεθεί ότι βελτιώνει την ακοή και τις νευρολογικές επιπλοκές σε νεογνά ηλικίας 6 μηνών ωστόσο ο ρόλος τους στις μακροχρόνιες επιπλοκές είναι άγνωστος. Η παθητική ανοσοποίηση με αυτοάνοση σφαιρίνη είναι υπό διερεύνηση για τον αν προλαμβάνει την λοίμωξη στο έμβρυο σε περίπτωση πρωτοπαθούς λοίμωξης της μητέρας.
Αντιμετώπιση
Από την στιγμή που θα διαγνωστεί λοίμωξη του εμβρύου (PCR/καλλιέργεια θετική) απαιτείται συχνή υπερηχογραφική παρακολούθηση του εμβρύου( κάθε 3-4 εβδομάδες) για εγκεφαλικές και εξωεγκεφαλικές βλάβες και MRI στις 28-32 εβδομάδες και μερικές και σε 3-4 εβδομάδες αργότερα. Μερικά κέντρα ελέγχουν το εμβρυικό αίμα για θρομβοπενία όταν δεν υπάρχουν εξωεγκεφαλικές βλάβες καθώς αποτελεί δυσμενή προγνωστικό παράγοντα για την τελική έκβαση . Κατά την διάρκεια αυτής της παρακολούθησης το έμβρυο χαρακτηρίζεται ως ασυμπτωματικό έμβρυο εάν δεν έχει θρομβοπενία και υπερηχογραφικά ευρήματα με επακόλουθο την καλή πρόγνωση και μικρό κίνδυνο απώλεια ακοής, ως σοβαρά συμπτωματικό έμβρυο όταν εμφανίζει σοβαρά υπερηχογραφικά ευρήματα( ύδρωπας, μικροκεφαλία, σοβαρή κοιλιομεγαλία, εγκεφαλικές βλάβες) και θρομβοπενία που θα πρέπει να οδηγηθεί σε διακοπή της κύησης, ως ήπια- μέτριο συμπτωματικό έμβρυο όταν υπάρχει θρομβοπενία αλλά μόνο με εξωεγκαφαλικές βλάβες(υπερηχογενές έντερο, ήπια κοιλιομεγαλία, επασβεστώσεις) όπου θα πρέπει να συζητηθεί η επιλογή της θεραπείας.
Βιβλιογραφία:
Cytomegalovirus, Parvovirus B19, Varicella Zoster, and Toxoplasmosis in Pregnancy PRACTICE BULLETIN Number 151, JuNe 2015
Diagnosis and antenatal management of congenital cytomegalovirus infection Society for Maternal-Fetal Medicine(SMFM) Consult Series 39
Guillaume Benoista, b Marianne Leruez-Villec Jean François Magnyd François Jacquemarde Laurent J. Salomona Yves Villea Management of Pregnancies with Confirmed Cytomegalovirus Fetal Infection Fetal Diagn Ther 2013;33:203–214
