Ουρογεννητικό σύνδρομο
Το 2013 η Διεθνής εταιρεία για την μελέτη της γυναικείας σεξουαλικής υγείας (International Society for the Study of Women’s Sexual Health -ISSWSH) και η Αμερικάνικη Εταιρεία εμμηνόπαυσης (North American Menopause Society -NAMS) υιοθέτησαν τον όρο ουρογεννητικό σύνδρομο για να περιγράψουν μια πλειάδα συμπτωμάτων και σημείων που σχετίζονται με την ελάττωση των οιστρογόνων και των άλλων σεξουαλικών ορμονών κατά την εμμηνόπαυση και την επίδραση τους στο κατώτερο γεννητικό σύνδρομο. Περιλαμβάνει την κολπική ξηρότητα, το καύσος, τον ερεθισμό, την δυσπαρεύνια αλλά και συμπτώματα από την κύστη και το πυελικό τοίχωμα που σχετίζονται με την ηλικία της γυναίκας όπως την ακράτεια από προσπάθεια , την επιτακτικότατα της ούρησης, την δυσουρία και τις επαναλαμβανόμενες λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος.
Η κολπική ξηρότητα οφείλεται συνήθως στην αιδοιοκολπική ατροφία που εκδηλώνεται στον 50% των εμμηνοπαυσιακών γυναικών. Αντίθετα η χαλάρωση του κόλπου εμφανίζεται σε όλες τις ηλικίες και είναι υποκειμενικό αίσθημα που αφορά την σεξουαλική επαφή με συχνότητα 2-48% λόγω εθνικών, πολιτιστικών και ψυχολογικών παραγόντων που επηρεάζουν την κατανόηση των διαφορών τους σώματος σε κάθε γυναίκα.
Ιστολογικές εικόνες κολπικού επιθηλίου πριν και μετά την επίδραση μη εξαχνωτικού Er (Erbium) YAG Laser
Οι εφαρμογές Laser στην γυναικολογία για την τραχηλική/κολπική δυσπλασία και τον σκληρυντικό λειχήνα είναι ευρέως διαδεδομένες και χρησιμοποιούμενες. Ωστόσο τελευταία αρχίζουν να εφαρμόζονται στο ουρογεννητικό σύνδρομο και στην κολπική χαλάρωση καθώς η αυξημένη θερμοκρασία (40-42οC) που προκαλούν στον συνδετικό ιστό του κολπικού τοιχώματος επάγουν την σύσπαση του κολλαγόνου , την σύνθεση νέου κολλαγόνου, την αγγειογένεση και την διήθηση των ιστών από τον αυξητικό παράγοντα προσφέροντας αναζωογόνηση , ελαστικότητα και εφύγρανση του κολπικού επιθηλίου
Αυτές περιλαμβάνουν τα (τα video επιλέχθηκαν με σκοπό την ενημέρωση και όχι την προώθηση των συσκευών) :
Μη εξαχνωτικό Er (Erbium) : YAG Laser (video) : που εκπέμπει υπέρυθρη ακτινοβολία μέσω του erbium και μήκος κύματος 2,94μm. Λόγω της μεγαλύτερης συγγένειας με την απορρόφηση του νερού διεισδύει πιο βαθειά από το Laser CO2 με καλύτερο θερμικό έλεγχο της υποεπιθηλιακής στοιβάδας χωρίς να κάνει το κολπικό επιθήλιο.
Κλασματικό μικροεξάχνωσης CO2 Laser (video) : εκπέμπει διαδοχικά με μεγάλη ταχύτητα μικροδέσμες Laser-φωτονίων μήκους κύματος 9,4-10600 μm σαρώνοντας με απόλυτη ακρίβεια μία περιοχή του δέρματος και δημιουργώντας μικροθερμικές στήλες σε συγκεκριμένη-προκαθορισμένη απόσταση μεταξύ τους. Κάθε στήλη αποτελείται από μία κεντρική ζώνη – στήλη εξάχνωσης (ablation zone) και από μία περιβάλλουσα θερμική ζώνη (thermal zone) ή ζώνη πρωτεϊνικής λύσης. Τελικό αποτέλεσμα είναι η αναδιάταξη των ινών κολλαγόνου και ελαστίνης .
Και στις δύο εφαρμογές το αποτέλεσμα τους είναι επιβεβαιωμένο ιστολογικά. Τόσο το μη εξαχνωτικό όσο και το κλασματικό δεν παράγουν αποτέλεσμα συγκρίσιμο του εξαχνωτικού Laser που είναι πιο ισχυρό αλλά έχουν λιγότερες επιπλοκές (εγκαύματα, πόνος κλπ) και για αυτό τον λόγο έχουν βρει ευρεία εφαρμογή. Οι συνεδρίες έχουν χρονική διάρκεια 5-10min και επαναλαμβάνονται κάθε 4-6 εβδομάδες για 3 φορές. Η χρήση τοπικής αναισθητικής κρέμας βοηθά ενώ μετά την εφαρμογή μπορεί να εμφανιστεί ερυθρότητα και δυσφορία στην περιοχή. Οι σεξουαλικές επαφές επιτρέπονται μετά την 1η εβδομάδα της συνεδρίας.
Υβριδικό κλασματικό Laser : Συνδυασμός εξαχνωτικού Laser (2.94 μm) και μη εξαχνωτικού (1.47μm) στην ίδια μικροσκοπική περιοχή προκαλώντας εξάχνωση και αιμόσταση. Δεν χρησιμοποιείται στον κόλπο.
Ραδιοσυχνότες (video): Δεν λειτουργούν με Laser αλλά με ραδιοσυχνότητα θερμαίνοντας τον ιστό προκαλώντας παραγωγή κολλαγόνου και ελαστίνης για την ελάττωση των λεπτών γραμμών και της χαλαρότητας του δέρματος . Επίσης προκαλεί απόπτωση λιποκυττάρων μειώνοντας τον λιπώδη ιστό.
Αποτελεσματικότητα και ασφάλεια της laser θεραπείας του ουρογεννητικού συνδρόμου στην εμμηνόπαυση
Στην διεθνή βιβλιογραφία από τις 94 μελέτες επί του θέματος μόνο μια ήταν τυχαιοποιημένη ( σύγκριση με εικονική θεραπεία) και 7 ήταν μελέτες παρατήρησης γεγονός που καθιστά αρκετά νεφελώδες το τοπίο της αποτελεσματικότητας της laser θεραπείας στο ουρογεννητικό σύνδρομο.
Σε όλες τις μελέτες δεν αναφέρθηκαν παρενέργειες που ήταν ικανές να διακόψουν την θεραπεία. Η αποτελεσματικότητα στην μοναδική τυχαιοποιημένη μελέτη συγκρίθηκε με η χωρίς συνδυαστική θεραπεία με τοπικά οιστρογόνα και με την εικονική laser θεραπεία. Μετά από 20 εβδομάδες και οι δυο θεραπείες με Laser έδειξαν βελτίωση όλων των συμπτωμάτων του ουρογεννητικού συνδρόμου (καύσος, ξηρότητα και δυσπαρεύνια). Όσο αναφορά την σεξουαλική λειτουργία βελτιώθηκε και στα τρια σκέλη της μελέτης σύμφωνα με τον δείκτη υγείας του κόλπου (Vaginal Health Index (VHI) αλλά έμεινε αμετάβλητη όταν εξετάστηκε ο δείκτης της γυναικείας σεξουαλικής λειτουργίας (Female Sexual Function Index (FSFI). Τέλος το σκέλος Laser + οιστρογόνα είχε σημαντική βελτίωση στον πόνο, την ύγρανση του κόλπου και την σεξουαλική επιθυμία. Συμπερασματικά στην μόνη καλά σχεδιασμένη μελέτη η Laser θεραπεία έχει την ίδια αποτελεσματικότητα με την τοπική οιστρογονική αγωγή ενώ ο συνδυασμός τους έχει καλύτερα αποτελέσματα ωστόσο απαιτούνται μεγαλύτερες μελέτες όπου να ελέγχεται η αποτελεσματικότητα τους για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα . Νεότερη μετανάλυση 12 προοπτικών μελετών επιβεβαίωσε ότι η Laser θεραπεία είναι αποτελεσματική στην αιδοικολπική ατροφία της εμμηνόπαυσης βελτιώνοντας την ποιότητα ζωής και την σεξουαλική λειτουργία.
Πολύ πρόσφατη μετανάλυση των τυχαιοποιημένων μελετών που σύγκριναν την Laser CO2 θεραπεία με την εικονική για την αντιμετώπιση του ουρογεννητικού συνδρόμου περιελάμβανε 7 εργασίες και 407 ασθενείς όπου τα αποτελέσματα τόσο για τις υποκειμενικές (δυσπαρεύνεια) παραμέτρους όσο και τις αντικειμενικές (VHI- δείκτη υγείας του κόλπου ) ήταν συγκρίσιμά με εξαίρεση το πώς εκτιμά η κάθε γυναίκα τον βαθμό βελτίωσης των συμπτωμάτων (VAS) του ουρογεννητικού συνδρόμου όπου η Laser θεραπεία υπερτερούσε έναντι της εικονικής.
Αποτελεσματικότητα της laser θεραπείας στην αντιμετώπιση της ακράτειας ούρων από προσπάθεια
Η λογική της εφαρμογής της laser θεραπείας στην ακράτεια των ούρων από προσπάθεια είναι η ενδυνάμωση της περιτονίας που στηρίζει την ουροδόχο κύστη και την ουρήθρα. Οι μελέτες που έγιναν για να στηρίξουν την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια μιας τέτοιας θεραπείας είναι λίγες ενώ συγκριτικές με άλλες παροδοσιακές θεραπείες δεν υπάρχουν.
Συμπερασματικά μετά την παραπάνω οδηγία της Διεθνούς Ουρογυναικολογικής εταιρείας που ανακοινώθηκε το 2018 η Αμερικάνικη Ουρογυναικολογική εταιρία το 2020 κατέληξε στα εξής όσο αναφορά την χρήση των Laser συσκευών στην αντιμετώπιση του ουρογεννητικού συνδρόμου:
Ακόμη δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεί ποιες γυναίκες πρέπει να λαμβάνουν και ποιες όχι τέτοιες θεραπείες. Τόσο το Laser του CO2 όσο και αυτό του Er (Erbium) : YAG Laser δείχνουν ενθαρρυντικά αποτελέσματα στην αντιμετώπιση της αιδοιoκολπικής ατροφίας , της ξηρότητας του κόλπου και της εμμηνοπαυσιακής δυσπαρεύνειας για χρονικό διάστημα έως 1 έτος. Αν και τα δεδομένα δεν είναι επαρκή καθώς ο χρόνος που εφαρμόζονται είναι μικρός φαίνονται να είναι ασφαλή αλλά οι τυχόν μακροπρόθεσμες επιπτώσεις είναι ακόμη άγνωστες. Ο χρόνος ,η συχνότητα των συνεδριών και η συγχορήγηση ή όχι συνεργικών θεραπειών όπως οιστρογόνων θα πρέπει να διευκρινιστούν.
Βιβλιογραφία
- Portman D.J., Gass M.L. Genitourinary syndrome of menopause: New terminology for vulvovaginal atrophy from the International Society for the Study of Women’s Sexual Health and the North American Menopause Society. Menopause. 2014;21:1063–1068
- Shobeiri SA, Kerkhof MH, Minassian VA, et al. IUGA committee opinion: laser-based vaginal devices for treatment of stress urinary incontinence, genitourinary syndrome of menopause, and vaginal laxity. Int Urogynecol J 2019;30(3):371–376
- Cruz, V.L.; Steiner, M.L.; Pompei, L.M.; Strufaldi, R.; Fonseca, F.L.A.; Santiago, L.H.S.; Wajsfeld, T.; Fernandes, C.E. Randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial for evaluating the efficacy of fractional CO2 laser compared with topical estriol in the treatment of vaginal atrophy in postmenopausal women. Menopause 2018, 25, 21–28
- Vaginal Energy-Based Devices Jonia Alshiek, MD, MSc, Bobby Garcia, MD, Vatche Minassian, MD, MPH, Cheryl B. Iglesia, MD, Amanda Clark, MD, MCR,Eric R. Sokol, MD, Miles Murphy, MD, MSPH, Shazia A. Malik, MD, Alexis Tran, DO, and S. Abbas Shobeiri, MD, MBA Female Pelvic Med Reconstr Surg 2020;26: 287–29
- Liu, M.; Li, F.; Zhou, Y.; Cao, Y.; Li, S.; Li, Q. Efficacy of CO2 laser treatment in postmenopausal women with vulvovaginal atrophy: A meta-analysis. Int. J. Gynaecol. Obs. 2022, 158, 241–251
- Prodromidou, A.; Zacharakis, D.; Athanasiou, S.; Kathopoulis, N.; Varthaliti, A.; Douligeris, A.; Michala, L.; Athanasiou, V.; Salvatore, S.; Grigoriadis, T. CO2 Laser versus Sham Control for the Management of Genitourinary Syndrome of Menopause: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J. Pers. Med. 2023, 13, 1694.
