Διάταση του ουροποιητικού συστήματος του εμβρύου. Τι πρέπει να γνωρίζουν οι μελλοντικοί γονείς

Η διάταση του ουροποιητικού συστήματος είναι το πιο συχνό εύρημα στο υπερηχογράφημα του εμβρύου. Συμβαίνει στο 1-2% των κυήσεων και αποτελεί το 10% των ανατομικών ανωμαλιών που μπορεί να βρεθεί σε ένα έμβρυο. Συνήθως ανευρίσκεται στο 2^ο κι στο 3^ο τρίμηνο της κύησης . Είναι απλά ένα υπερηχογραφικό εύρημα και όχι πάθηση. Στο 70-80% είναι παροδικό ή φυσιολογικό οπότε δεν απαιτεί τίποτα περισσότερο από ένα υπερηχογράφημα μετά την γέννηση . Οι υπόλοιπες περιπτώσεις σχετίζονται με απόφραξη του ουροποιητικού συστήματος ή κυστεοουρητηρικής παλινδρόμηση (ΚΟΠ).

Η διάταση του ουροποιητικού συστήματος  προκαλείται από μια ετερογενή ομάδα ανωμαλιών που δεν μπορεί να διαγνωσθεί προγεννητικά. Έχουν προταθεί πολλά προγεννητικά συστήματα ταξινόμησης για να διαχωρισθούν οι υψηλού από τις χαμηλού κινδύνου διατάσεις ώστε να  υπάρξει η ανάλογη συμβουλευτική,   τελικά όμως κάθε περίπτωση απαιτεί εξατομικευμένη ερμηνεία  των προγεννητικών ευρημάτων.

Ο όρος διάταση του ουροποιητικού συστήματος αναφέρεται σε κάθε διάταση του οργάνων που περιλαμβάνει (ουροδόχος κύστη, ουρητήρες, νεφρική πύελος , νεφρικοί κάλυκες) και περικλείει ευρήματα όπως υδρονέφρωση, ουρητηροϋδρονέφρωση, πυελεκτασία, καλυκεκτασία, μεγακύστη. Το κύριο χαρακτηριστικό της διάτασης είναι η αύξηση   της προσθιοπίσθιας διαμέτρου της  νεφρικής πυέλου όπως αυτή απεικονίζεται στο υπερηχογράφημα του εμβρύου (εγκάρσια τομή). Ως όρια έχουν προταθεί τα 4mm <28 εβδομάδες και τα 7 mm > 28 εβδομάδες της κύησης ωστόσο μια τέτοια διάκριση χωρίς να λαμβάνει υπ’ όψη επιπλέον χαρακτηριστικά του νεφρού και του υπόλοιπου ουροποιητικού συστήματος δεν μπορεί διακρίνει αξιόπιστα την σοβαρότητα της βλάβης.

Διάγνωση

Αν και η διάταση του ουροποιητικού συστήματος είναι συχνό εύρημα στο λεπτομερές υπερηχογράφημα της ανατομίας του εμβρύου στις 20 εβδ. της κύησης περισσότερες από τις μισές περιπτώσεις διαγιγνώσκονται στο 3^ο τρίμηνο της κύησης. Ο τελικός σκοπός της ανίχνευσης της είναι η προγεννητική σταδιοποίηση της βλάβης ώστε μετά την γέννηση να ακολουθήσει η ενδεδειγμένη διερεύνηση των αιτιών και παρακολούθηση για την έγκαιρη αντιμετώπιση ή την πρόληψη σοβαρών επιπλοκών.

Προγεννητική σταδιοποίηση βλάβης

Όπως προαναφέρθηκε η δυσκολία αντιστοίχισης των προγεννητικών και μεταγεννητικών βλαβών έχουν περιορίσει την αξιοπιστία της διάκρισης μεταξύ χαμηλού και υψηλού κινδύνου περιπτώσεων προγεννητικά. Ωστόσο στις ΗΠΑ οι ιατρικές εταιρίες διαφόρων ειδικοτήτων (ακτινολόγοι, παιδίατροι, εμβρυομητρικοί, κλπ.) που ασχολούνται με την διάταση του ουροποιητικού συστήματος  πρότειναν έναν διαχωρισμό των εμβρύων σε χαμηλού ή υψηλού κινδύνου  ανάλογα με τα υπερηχογραφικά ευρήματα (πίνακας 1)  .

Πίνακας 1: Προγεννητική ταξινόμηση διάτασης ουροποιητικού συστήματος
	Χαμηλού κινδύνου(Α1)	Υψηλού κινδύνου (Α2-3)
Προγεννητικά υπερηχογραφικά ευρήματα
Προσθιοπίσθια διάμετρος πυέλου	4-7mm (16-27 εβδ.) 7-10 mm (>28 εβδ.)	>7mm (16-27 εβδ.) >10 mm (28 εβδ.)
Πάχος παρεγχύματος	Φυσιολογικό	Λεπτό
Παρεγχυματική εμφάνιση	Φυσιολογική	Ανώμαλη
Διάταση καλύκων	Χωρίς /μόνο κεντρική καλυκική διάταση	περιφερική καλυκική διάταση
Ουρητήρας	Φυσιολογικός (μη ορατός)	Διατεταμένος
Ουροδόχος κύστη	Φυσιολογική	Διατεταμένη
Αμνιακό υγρό	Φυσιολογικό	Ελαττωμένο/απουσιάζει
Αντμετώπιση
Παρακολούθηση κατά την κύηση	Επανέλεγχος στις 32 εβδ.	Κάθε 4-6 εβδομάδες
Παρακολούθηση μετά την κύηση	48ώρες – 1μήνα μετά την γέννηση & 1-6 μήνες αργότερα	48ώρες – 1μήνα μετά την γέννηση

Nguyen HT, Benson CB, Bromley B, et al. Multidisciplinary consensus on the classification of prenatal and postnatal urinary tract dilation (UTD classification system). J Pediatr Urol. 2014;10(6): 982-998.

Μη λαμβάνοντας υπ’ όψη τα ποιοτικά χαρακτηριστικά  της ταξινόμησης όταν η προσθιοπίσθια διάμετρος της πυέλου  είναι <7mm η πιθανότητα αυτόματης υποχώρησης της διάτασης ενδομητρίως ή κατά την πρώιμη νεογνική περίοδο είναι 80% ενώ όταν είναι >9mm είναι μόνο 15%. Να σημειωθεί ότι η αντίστοιχη σταδιοποίηση μετά την γέννηση λόγω της λεπτομερέστερης υπερηχογραφικής απεικόνισης των ποιοτικών χαρακτηριστικών  (διαφοροποίηση της κεντρικής από την περιφερική διάταση των καλύκων ) περιλαμβάνει και μια επιπλέον ενδιάμεση κατηγορία (Α2).

 

Αιτιολογία

Η διάταση του ουροποιητικού συστήματος είναι κομμάτι μιας ετερογενούς ομάδας συγγενών ανωμαλιών  του ουροποιητικού συστήματος (CACUT). Η επίδραση γενετικών, επιγενετικών και περιβαλλοντικών  παραγόντων στην εμβρυολογική ανάπτυξη του ουροποιητικού συστήματος έχουν  διερευνηθεί διεξοδικά ωστόσο παραμένουν πολλά ερωτήματα αναπάντητα. Ο προ της κύησης σακχαρώδης διαβήτης είναι ένας πιθανός παράγοντας διάτασης ωστόσο ο μηχανισμός είναι άγνωστος.

Η διάταση μπορεί να είναι απόρροια απόφραξης της απορροής των ούρων στο επίπεδο της ουρητηροπυελικής συμβολής (ΠΟΣ), της κυστεοουρητηρικής  συμβολής  (ΚΟΣ)συνοδεύεται από υδροουρητήρα) , απόφραξης στο επίπεδο της ουρήθρας (αποφρακτική ουροπάθεια ) ή το Prune Belly σύνδρομο (ψευδοαπόφραξη). Επίσης απόφραξη μπορεί να προκαλέσουν οι διπλασιασμοί των ουρητήρων, η ύπαρξη έκτοπων ουρητήρων και ουρητοροκηλών. Πέρα από την απόφραξη,  διάταση μπορεί να προκαλέσει και η κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση των ούρων  (ΚΟΠ) με συνοδό διάταση των ουρητήρων. Οι περισσότερες διατάσεις αποφρακτικής αιτιολογίας απαιτούν χειρουργική διόρθωση ενώ της παλινδρόμησης συνήθως αρκεί η προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών.

Μπορεί μια διάταση να είναι πρόβλημα εκτός του ουρητήρα;

Στις περισσότερες περιπτώσεις η διάταση του ουροποιητικού συστήματος αφορά μόνο το ουροποιητικό σύστημα δεν συνοδεύεται από άλλες ανατομικές ανωμαλίες και δεν αποτελεί έκφραση κάποιου γενετικού συνδρόμου. Βέβαια αυτό δεν πρέπει να αποκλείει την λήψη ενός πλήρους οικογενειακού ιστορικού για βλάβες των νεφρών καθώς και ένα ενδελεχές υπερηχογράφημα ανατομίας του εμβρύου. Οι γονιδιακές βλάβες (μεταλλάξεις στα γονίδια HNF1B, PAX2, RET, SALL1 και EYA1 ) αφορούν συνήθως τους δυσπλαστικούς και κυστικούς νεφρούς που ενώ οι ίδιοι δεν συνοδεύονται από διάταση συχνά συμβαίνει σε αυτούς της αντίθετης πλευράς ως αντιρροπηστικός μηχανισμός. Ωστόσο η παρουσία της διάτασης του ουροποιητικού συστήματος μπορεί να είναι ένα από τα ευρήματα της τρισωμίας 21 (σ. Down) και για αυτό τον λόγο αποτελεί δείκτη της συγκεκριμένης τρισωμίας αυξάνοντας την πιθανότητα παρουσία της σε σχέση με τα έμβρυα που δεν έχουν κατά 2,44 φορές.  Ακόμη πιο σπάνιος είναι ο συνδυασμός διάτασης ουροποιητικού με άλλες ανωμαλίες (ανωμαλίες σπονδύλων, ατρησία ορθού, καρδιακές ανωμαλίες, τραχειοισοφαγικό συρίγγιο, ανωμαλίες άκρων)όπως στο σύνδρομο VACTERL, στο Prune Belly σύνδρομο (απουσία κοιλιακού μυϊκού τοιχώματος της ουροδόχου κύστης, κρυψορχία) και στο Di George σύνδρομο (ανωμαλίες των μεγάλων αγγείων της καρδιάς , απλασία θύμου αδένα, σχιστίες προσώπου).

Επιπλέον εξετάσεις που πρέπει να γίνονται

Αν η διάγνωση της ετερόπλευρης ή αμφοτερόπλευρης διάτασης του ουροποιητικού δεν αποτελεί – όπως συχνά συμβαίνει-  εύρημα του ανατομικού υπερηχογραφήματος του εμβρύου τότε αυτό πρέπει να ακολουθήσει ώστε να γίνει ενδελεχής έλεγχος για τυχόν άλλες νεφρικές ή εξωνεφρικές βλάβες . Σε μια τέτοια περίπτωση απαραίτητο  είναι στην συνέχεια να ακολουθήσουν γενετικά τεστ (κλασικός /μοριακός καρυότυπος , ειδικά τεστ για μονογονιδιακές ασθένειες που αφορούν τις βλάβες του ουροποιητικού ) ανάλογα με τα ευρήματα. Σε περιπτώσεις φυσιολογικών αποτελεσμάτων η διερεύνηση όλου του γονιδιώματος προσφέρει ένα επιπλέον 20% διαγνωστικής αξίας ιδίως σε παρουσία εξωνεφρικών βλαβών.  Όταν η βλάβη είναι μεμονωμένη επειδή ο κίνδυνος για τρισωμίες αφορά μόνο την τρισωμία 21 μπορεί να συζητηθεί με τους γονείς  ο μη επεμβατικός προγεννητικός έλεγχος (NIPT) που έχει υψηλά ποσοστά ευαισθησίας (99% για τρισωμία 21) σε συνδυασμό πάντα με τα αποτελέσματα του υπερηχογραφήματος του 1^ου τριμήνου. Η μαγνητική τομογραφία του εμβρύου δεν προσφέρει επιπλέον πληροφορίες οπότε δεν έχει θέση . Στις περιπτώσεις που υπάρχει περιφερικά της ουρήθρας απόφραξη (αποφρακτική ουροπάθεια) έχουν μελετηθεί πολλές βιοχημικές εξετάσεις των ούρων για την λειτουργία των νεφρών ωστόσο καμία δεν σχετίζεται  με την πραγματική λειτουργία των νεφρών μετά την γέννηση.

Κύηση και τοκετός

Τι σημαίνει ένα τέτοιο εύρημα για την υπόλοιπη κύηση

Η περαιτέρω παρακολούθηση της διάτασης του ουροποιητικού συστήματος στο υπόλοιπο της κύησης εξαρτάται από την αρχική προσθιοπίσθια διάμετρο και τις τυχόν συνοδές νεφρικές και εξωνεφρικές βλάβες. Η εξέλιξη της βλάβης , η λέπτυνση του παρεγχύματος, η διάταση των πυελικών καλύκων και η διάταση των ουρητήρων θα πρέπει να παρακολουθείται με συχνότητα ανάλογα με τα αρχικά ευρήματα λαμβάνοντας υπ’ όψη ότι η νεφρογένεση σταματά στις 34 εβδομάδες της κύησης.  Στις περιπτώσεις όπου υπάρχει αποφρακτική ουροπάθεια (LUTO) , εξωνεφρικές βλάβες ή παθολογικά ευρήματα στα γενετικά τεστ τότε μετά από ενδελεχή συμβουλευτική μπορεί να αποφασιστεί η διακοπή της κύησης. Η διάταση του ουροποιητικού δεν αποτελεί ένδειξη καισαρικής τομής ή προγραμματισμένου τοκετού σε τριτοβάθμιο νοσοκομείο καθώς δεν απαιτείται άμεση αντιμετώπιση. Μοναδική εξαίρεση είναι η αποφρακτική ουροπάθεια

Μεμονωμένη υδρονέφρωση

Ως μεμονωμένη υδρονέφρωση είναι η διάταση του ουροποιητικού συστήματος και των καλύκων χωρίς να συνοδεύεται από διάταση των ουρητήρων ή ανωμαλίες της ουροδόχου κύστης. Αποτελεί το συχνότερο εύρημα και όπως προαναφέρθηκε το 75-80% των περιπτώσεων υποχωρεί αυτόματα. Στις υπόλοιπες περιπτώσεις πιθανόν να υπάρχει απόφραξη στης ουρητηροπυελική συμβολή (ΚΟΣ) ή κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση (ΚΟΠ). Η υψηλού κινδύνου υδρονέφρωση (3/4 βαθμού: διάταση καλύκων με ή χωρίς λέπτυνση των νεφρών)  απαιτεί μετά την γέννηση ανιούσα κυστεοουρηθρογραφία με προφυλακτική αντιβιοτική κάλυψη μέχρι την διενέργειά της για την διάγνωση τυχόν κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης. Σε απουσία της απαιτείται σπινθηρογράφημα νεφρού ή νεφρόγραμμα (DMSA/MAG3) για τον έλεγχο της νεφρικής λειτουργίας . Αν και η πιθανότητα  της κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης σε νεογνά με υψηλού κινδύνου υδρονέφρωση είναι 10% η εξέταση είναι απαραίτητη ωστόσο η προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών σε υδρονέφρωση  είναι αμφισβητήσιμη καθώς τελευταία δεδομένα δείχνουν ότι τα ποσοστά ουρολοιμώξεων δεν διαφέρουν σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό ώστε να δικαιολογείται κάτι τέτοιο.

Συνοψίζοντας σε νεογνά με προγεννητική διάγνωση μεμονωμένης υδρονέφρωσης απαιτείται επιβεβαιωτικό υπερηχογράφημα 48 ώρες έως και 7 ημέρες μετά την γέννηση. Ακολουθεί η κυστεουρηθρογραφία και σε απουσία παλινδρόμησης μετά τις 8 εβδομάδες ζωής σπινθηρογράφημα για την λειτουργία των νεφρών. Ένα η νεφρική λειτουργία  είναι επηρεασμένη (<40%) απαιτείται χειρουργική διόρθωση της στένωσης της κυστεοουρητηρικής συμβολής (πυελοπλαστική) με ποσοστά επιτυχίας >90%.

Ουρητηροϋδρονέφρωση και κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση (ΚΟΠ)

Στην ουρητηροϋδρονέφρωση εκτός από διάταση της πυέλου του νεφρού έχουμε και διάταση του ουρητήρα είτε λόγω στένωσης της κυστεοουρητηρικής συμβολής   ( ΚΟΣ- πρωτοπαθής μεγαουρητήρας) είτε λόγω ΚΟΠ. Η συχνότητα της τελευταίας όταν η ουρητηροϋδρονέφρωση είναι  ετερόπλευρη είναι 25% και όταν είναι αμφοτερόπλευρη 65% . Στο σύνολό τους το 80% των ουρητηροϋδρονεφρώσεων υποχωρεί αυτόματα, ωστόσο αυτές που παραμένουν απαιτούν διερεύνηση με κυστεοουρηθρογραφία για να αποκλειστεί η αποφρακτική ουροπάθεια σε αγόρια και ΚΟΠ .

Η μετά την γέννηση διερεύνηση δεν διαφέρει από αυτή της υδρονέφρωσης ωστόσο θα πρέπει να υπάρχει μεγαλύτερη εγρήγορση στα άρρεν νεογνά με υπερηχογραφικά ευρήματα αποφρακτικής ουροπάθειας. Η αντιμετώπιση της ΚΟΠ είναι συνήθως συντηρητική με προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών ενώ η χειρουργική αντιμετώπιση επιλέγεται όταν παρά την προφυλακτική αγωγή το νεογνό υποφέρει από ουρολοιμώξεις και περιλαμβάνει την ενδοσκοπική τοποθέτηση (κυστεοσκόπηση)  διογκωτικών παραγόντων (deflux) για την αποτροπή επιστροφής των ούρων από την ουροδόχο κύστη στους ουρητήρες. Ενώ η παραπάνω μέθοδος ακολουθείται σε οποιοδήποτε στάδιο της ΚΟΠ που δεν ελέγχονται οι ουρολοιμώξεις με την αντιβιωτική αγωγή η χειρουργική αποκατάσταση με την μετάθεση των ουρητήρων σε άλλο σημείο της ουροδόχου κύστης είναι η θεραπεία εκλογής στην ΚΟΠ 5^ου  σταδίου.

Στην ΚΟΣ η χειρουργική αποκατάσταση περιλαμβάνει την διατομή του εστενωμένου ουρητήρα και την μεταφύτευση του στην ουροδόχο κύστη

Διπλασιαστικές ανωμαλίες

Συνήθως προκαλούν ΚΟΠ στον ουρητήρα που εκφύεται χαμηλότερα από τον νεφρό και απόφραξη σε αυτόν που βρίσκεται ψηλότερα ενώ στην ουροδόχο κύστη ανευρίσκεται είτε ουρητηροκήλη είτε έκτοπος ουρητήρας. Στα κορίτσια ο έκτοπος ουρητήρας  καταλήγει είτε στον αυχένα της ουροδόχου κύστης είτε στον κόλπο. Βέβαια σε απουσία διάτασης του ουροποιητικού δεν απαιτείται ιδιαίτερη διερεύνηση και αγωγή εκτός ανιούσας κυστεοουρηθρογραφίας για την διαπίστωση τυχόν ΚΟΠ και την απεικόνιση της ανατομίας του ουροποιητικού συστήματος. Οι ουρητηροκήλες αντιμετωπίζονται με ενδοσκοπική σχάση ή σπάνια με μεταφύτευση του ουρητήρα ενώ οι έκτοποι ουρητήρες αντιμετωπίζονται  με ουρητηρο- ουρητηροστομία, ή με νεφρεκτομή του άνω πόλου.