Αποφρακτική ουροπάθεια εμβρύου : Τι πρέπει να γνωρίζουν οι μελλοντικοί γονείς

Ορισμός – Αιτιολογία

Η αποφρακτική ουροπάθεια είναι μια ετερογενής ομάδα ανατομικών ανωμαλιών που οδηγούν στην απόφραξη της ουρήθρας του εμβρύου. Η κλασσική προγεννητική εικόνα είναι ο συνδυασμός διατεταμένης ουροδόχου κύστης (μεγακύστη) με διάταση του ουροποιητικού συστήματος (υδρονέφρωση). Αν και οι ήπιες μορφές έχουν καλύτερη πρόγνωση οι σοβαρές μορφές οδηγούν σε  δυσπλαστικούς νεφρούς και αυτοί με την σειρά τους σε ολιγάμνιο με επακόλουθα την πνευμονική υποπλασία την νεφρική ανεπάρκεια και τέλος τον θάνατο .

Συνήθως οφείλεται στις οπίσθιες ουρηθρικές βαλβίδες (μάλλον είναι μια μεμβράνη)  σε ατρησία /στένωση της ουρήθρας στα άρρενα έμβρυα. . Στα θήλυ έμβρυα μπορεί να οφείλεται σε ατρησίας της ουρήθρας ή δυσγενεσία της αμάρας (αρχέγονο ουρογεννητικό σύστημα ) αλλά συνήθως αποτελεί εύρημα ενός ευρύτερου συνόλου ανωμαλιών.

Επιδημιολογία και επιβάρυνση της νόσου

Η συχνότητα της αποφρακτικής ουροπάθειας είναι 2-3 νεογνά/100.000 γεννήσεις ωστόσο η συχνότητα είναι υποεκτιμημένη καθώς πολλά έμβρυα με την βλάβη οδηγούνται σε διακοπή της κύησης ή ενδομήτριο θάνατο. . Απαντάται πιο συχνά σε άρρενα έμβρυα χωρίς συνήθως επιβαρυντικούς παράγοντες εάν εξαιρεθούν οι περιπτώσεις που η βλάβη αποτελεί τμήμα κάποιου συνδρόμου. Τα παραπάνω γίνονται αντιληπτά εάν αναλογιστεί κανείς ότι η θνητότητα των εμβρύων με αποφρακτική ουροπάθεια όταν δεν αντιμετωπίζονται είναι 75-90% ιδίως εάν επιπλέκεται με νεφρική ανεπάρκεια. Σύμφωνα με τα δεδομένα  από το Ηνωμένο Βασίλειο η αποφρακτική ουροπάθεια αποτελεί το 15-21% των αιτιών της νεφρικής ανεπάρκειας στα παιδιά και 10-60% των παιδιών με νεφρική ανεπάρκεια που θα χρειαστεί μεταμόσχευση νεφρού.

Προγεννητική διάγνωση

Η διάγνωση της αποφρακτικής ουροπάθειας είναι προγεννητική . Οι πιο σοβαρές περιπτώσεις διαγιγνώσκονται στο υπερηχογράφημα του 1^ου τριμήνου της κύησης ενώ οι ηπιότερες στο ανατομικό υπερηχογράφημα του Β επιπέδου. Διαγνωστικά κριτήρια είναι η μεγακύστη  με διατεταμένο το οπίσθιο τμήμα της  ουρήθρα (σημείο της κλειδαρότρυπας) και η υδρονέφρωση. Μεγακύστη είναι η ουροδόχος κύστη με μεγαλύτερη διάσταση στο υπερηχογράφημα του 1^ου τριμήνου τα 7mm και πάχος 2-3mm. Ωστόσο διάμετρος της ουροδόχου κύστης άνω των 12 mm αυξάνει την ανησυχία για αποφρακτική ουροπάθεια.

Το σημείο κλειδαρότρυπας αν και είναι συχνό δεν απαραίτητο για την διάγνωση όπως και η παρουσία υδρονέφρωσης/υδροουρητήρα καθώς στο 50-60% δεν ανευρίσκονται. Η αυξημένη πίεση που αναπτύσσεται στην ουροδόχο κύστη οδηγεί σε κυστεουρητηρική παλινδρόμηση και αυτή με την σειρά της σε επηρεασμό της νεφρικής λειτουργίας που εκδηλώνεται υπερηχογραφικά με μικρούς υπερηχογενείς νεφρούς , κύστεις κάτω από τον φλοιό του νεφρού (δυσπλαστικούς νεφρούς). Τελικό στάδιο είναι το ολιγάμνιο ή παντελής απουσία αμνιακού υγρού (ανυδράμνιο ) που οδηγεί σε πνευμονική υποπλασία και θάνατο.

Διερεύνηση αιτιολογίας

Η αιτιολογία της αποφρακτικής ουροπάθειας διαφέρει ανάλογα με το φύλο του εμβρύου και την ηλικία κύησης όταν γίνεται η διάγνωση. Έτσι στα άρρενα έμβρυα αιτία είναι κυρίως οι οπίσθιες βαλβίδες της ουρήθρας ιδίως όταν η διάγνωση γίνεται μετά το 2^ο  τρίμηνο της κύησης, η ατρησία της ουρήθρας , οι πρόσθιες βαλβίδες,  η στένωση της ουρήθρας και τέλος το σύνδρομο Prune Belly- κοιλιά δίκην δαμάσκηνου (μεγακύστη, υδρονέφρωση,  υποπλασία των μυών του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος-ρυτίδωση, κρυψορχία). Αντίθετα στα θήλεα έμβρυα αιτία είναι η ατρησία της ουρήθρας , η προβάλλουσα  ουρητηροκήλη και οι ανωμαλίες της αμάρας.  Επίσης η αποφρακτική ουροπάθεια μπορεί να είναι εύρημα μιας ευρύτερης γκάμας ανωμαλιών όπως του σύνδρομο ουραίας υποστροφής (caudal regression syndrome : εκστροφή της ουροδόχου κύστης, ανωμαλίες των κάτω άκρων και των σπονδύλων), της εμμένουσας αμάρας (κοινή εκβολή διατεταμένης ουροδόχου κύστης εντέρου και κόλπου, αμάρα με υπολείμματα, ενδοαυλικές επασβεστώσεις του εντέρου λόγω επικοινωνίας) το σύνδρομο της μεγακύστης -μικρόκολου, υποπερίσταλσης του εντέρου (ΜΜΙΗS :διατεταμένη ουροδόχος κύστη, βραχύ και διατεταμένο  λεπτό έντερο με κακή περίσταλση)

Η αποφρακτική ουροπάθεια μπορεί να οφείλεται σε χρωμοσωμικές ανωμαλίες όπως τρισωμίες 13, 18 οποίες πρέπει να αποκλειστούν σε περίπτωση διάγνωσης αποφρακτικής ουροπάθειας με μοριακό καρυότυπο του εμβρύου. Ο κίνδυνος τρισωμιών είναι αντιστρόφως ανάλογος της διάτασης της ουροδόχου κύστης (23,6% όταν η επιμήκης διάμετρος της ουροδόχου κύστης είναι 7-15mm  και 11,4% όταν είναι >15mm) ενώ γενετικές αιτίες μπορεί να είναι  και οι υπομικροσκοπικές χρωμοσωμικές ανωμαλίες του εμβρύου (ποικίλα αριθμητικά αντίγραφα CNV). Τα παραπάνω καθιστούν απαραίτητη την γενετική διερεύνηση (20-30% )του εμβρύου ενώ θα πρέπει να σημειωθεί ότι το MMIHS χαρακτηρίζεται από 25% πιθανότητα επανάληψης.

Διαγνωστική προσέγγιση

Η διερεύνηση μιας διατεταμένης ουροδόχου κύστης απαιτεί ιδιαίτερη γνώση της εμβρυολογίας και απεικονιστική ικανότητα με υπερήχους του εμβρύου. Έτσι όταν η διάγνωση γίνεται στο 1^ο τρίμηνο της κύησης όπου ως διατεταμένη ουροδόχος κύστη ορίζεται εκείνη που έχει επιμήκη διάμετρο >7mm,  τότε η παρακολούθηση της διάτασης είναι κριτήριο για την πρόγνωση.  Έτσι διάταση 12-15mm έχει αυξημένο κίνδυνο για χρωμοσωμικές ανωμαλίες ενώ >15mm χαμηλό κίνδυνο αλλά κακή πρόγνωση.

Στο 2^o  τρίμηνο της κύησης τα κριτήρια διάγνωσης είναι η μέγιστη επιμήκης διάμετρος: δ >εβδ.+ 12mm. Σε αυτή την περίπτωση θα πρέπει να γίνει παρακέντηση της ουροδόχου κύστης τόσο για την γενετική διερεύνηση εάν δεν έχει γίνει ήδη στο 1^ο τρίμηνο όσο και για τον έλεγχο της νεφρικής λειτουργίας . Οι δυο παρακεντήσεις μεταξύ τους πρέπει να έχουν χρονική διαφορά 24-48h . Οι ηλεκτρολύτες που εξετάζονται είναι το Na, Cl, Ca, β₂ μικροαιμοσφαιρίνη (προγνωστικός δείκτης για την λειτουργία των νεφρών μετά την γέννηση) και η ωσμωτικότητα.

Σταδιοποίηση αποφρακτικής ουροπάθειας

Προκειμένου να προβλεφθεί η επιβίωση των εμβρύων με αποφρακτική ουροπάθεια μετά την γέννηση προτάθηκε ένα σύστημα ταξινόμησης από τους Ruano και τους συν. που περιλαμβάνει τους υπερηχογραφική ανατομική απεικόνιση των νεφρών  , τον όγκο του αμνιακού υγρού και την εμβρυϊκή νεφρική λειτουργία:

Στάδιο Ι : Ήπια μορφή της νόσου με φυσιολογική ανατομία νεφρών, φυσιολογικό αμνιακό υγρό και καλή νεφρική λειτουργία. Η ουροδόχος κύστη είναι διατεταμένη και μπορεί να υπάρχει υδρονέφρωση ωστόσο επειδή η πρόγνωση είναι καλή η αντιμετώπιση είναι συντηρητική και η υπερηχογραφική παρακολούθηση γίνεται κάθε 1-2 εβδομάδες για τυχόν αλλαγές. Γενικά το φυσιολογικό αμνιακό υγρό είναι υπέρ μια ήπιας αποφρακτικής ουροπάθειας .

Στάδιο ΙΙ : Χαρακτηρίζεται από υπερηχογένεια των νεφρών , ολιγάμνιο αλλά νεφρική λειτουργία καλής πρόγνωσης. Στο στάδιο αυτό η πρόγνωση δεν μπορεί να καθοριστεί με ακρίβεια οπότε ως λύση για την αποφυγή ολιγάμνιου και κατά συνέπεια πνευμονικής υποπλασίας συστήνεται μόνιμη ενδομήτρια παροχέτευση της ουροδόχου κύστης ή εμβρυϊκή κυστεοσκόπηση.

Στάδιο ΙΙΙ : Χαρακτηρίζεται από υπερηχογένεια των νεφρών με ή χωρίς κύστεις/δυσπλασία, ανυδράμνιο (παντελής απουσία αμνιακού υγρού)και νεφρική λειτουργία κακής πρόγνωσης. Σε αυτούς τους ασθενείς συστήνεται παροχέτευση και αμνιοεγχύσεις φυσιολογικού ορού για την αποφυγή πνευμονικής υποπλασίας

Στάδιο ΙV: Χαρακτηρίζεται από υπερηχογένεια των νεφρών με κύστεις και δυσπλασία, ανυδράμνιο (παντελής απουσία αμνιακού υγρού) ανουρία (μετά την παροχέτευση η κύστη γεμίζει <27%) και νεφρική λειτουργία κακής πρόγνωσης. Η πρόγνωση είναι κακή και δεν απαιτείται καμία επέμβαση αλλά μόνο παρηγορητικές αμνιοεγχύσεις.

Προγνωστικοί παράγοντες

Όπως προαναφέρθηκε δυσμενείς προγνωστικοί παράγοντες στο 1^ο τρίμηνο της κύησης είναι η επιμήκης διάμετρος της ουροδόχου κύστης άνω των 12 mm , ενώ στο 2^ο τρίμηνο οι υπερηχογενείς νεφροί και η απουσία αμνιακού υγρού κατά την φάση της ανάπτυξης των πνευμόνων (17-26 εβδομάδες). Τέλος η ανάλυση των ούρων του εμβρύου σε συνδυασμό με  την υπερηχογραφική εικόνα αποτελούν την καλύτερη ένδειξη τοποθέτησης ενδομήτριας παροχέτευσης . Αναμφίβολα όμως  η σταδιοποίηση του Ruano και των συν.  αποτελεί τον καλύτερο συνολικό προγνωστικό δείκτη για την έκβαση αυτών των εμβρύων.

Θεραπευτικές επιλογές

Για τα ζευγάρια που επιλέγουν να συνεχίσουν την κύηση μετά από την συμβουλευτική των διαφόρων ειδικοτήτων που εμπλέκονται στην αποφρακτική ουροπάθεια (παιδοουρολόγος, νεφρολόγος, παιδοχειρουργός, νεογνολόγος), η αντιμετώπιση θα βασιστεί στην σοβαρότητα της νόσου και την αιτιολογία της. ΟΙ επιλογές είναι η παροχέτευση της ουροδόχου κύστης- αμνιακού σάκου, η κυστεοσκοπική  εξάχνωση των βαλβίδων και η κυστεοτομία. Ο σκοπός όλων των επιλογών είναι η διατήρηση ικανοποιητικού αμνιακού υγρού για την αποφυγή πνευμονικής υποπλασίας και η περαιτέρω βλάβη των νεφρών.

Παροχέτευση : Πραγματοποιείται διαδερμικά με υπερηχογραφική παρακολούθηση με τοπική ή περιοχική αναισθησία στα στάδια κατά Ruano: ΙΙ, ΙΙΙ. Αρχικά πραγματοποιείται έγχυση στον αμνιακό σάκο ζεστού φυσιολογικού ορού (αμνιοέγχυση) ώστε η μέγιστη κάθετη λίμνη του αμνιακού υγρού να είναι 3-7 εκ και με τον τρόπο αυτό να είναι υπερηχογραφικά ορατή η άκρη της παροχέτευσης.

Ακολουθεί η αναισθησία του εμβρύου με ενδομυϊκή / εντός της ομφαλικής φλέβας έγχυση αναισθητικών (fentanyl 15μg/Kg + πανκουρόνιο 0,5-2mg/Kg) . Ακολουθεί η τοποθέτηση διπλού pig tailed καθετήρας όπου το ένα άκρο εισέρχεται στην ουροδόχο κύστη κα το άλλο στην αμνιακή κοιλότητα. Λόγω της μικρής διαμέτρου και του μεγάλου μήκους του καθετήρα πλήρη εκκένωση δεν παρατηρείται σε όλες τις περιπτώσεις. Οι επιπλοκές της επέμβασης είναι η πρόωρη ρήξη υμένων (20%) , η μετακίνηση από την αρχική θέση του καθετήρα (20%) και η απόφραξη του καθετήρα (7%).

Κυστεοσκοπική εξάχνωση των βαλβίδων της ουρήθρας : Δεν απαιτείται αμνιοέγχυση καθώς γίνεται με άμεση ορατότητα του κωλύματος. Απαιτείται η χρήση ενός trocar 2,2 mm διαμέσου του οποίου εισέρχεται ένα κυστεοσκόπιο πάχους 1mm .

Ακολούθως εισάγεται στην ουροδόχο κύστη και στον αυχένα της ουρήθρας όπου εάν βρεθεί μεμβρανώδης απόφραξη τίθεται η διάγνωση των οπίσθιων βαλβίδων της ουρήθρας όπου στην συνέχεια εξαχνώνεται. Αντίθετα τίθεται η διάγνωση της ατρησίας της ουρήθρας και τοποθετείται παροχέτευση όπως παραπάνω. Η μέθοδος αυτή λόγω του χρόνου της απαιτεί αναισθησία μητέρας και εμβρύου ενώ ακόμη είναι υπό εξέταση η αποτελεσματικότητά της. Οι επιπλοκές είναι αυτές της παροχέτευσης με πιθανότητα πρόωρης ρήξης υμένων 37%.

Κυστεοτομία: Είναι πειραματική μέθοδος με ανοικτή χειρουργική του εμβρύου που ενώ είχε αρχικά καλά αποτελέσματα για την τελική έκβαση,  υπάρχει αυξημένη μητρική και περιγενητική νοσηρότητα λόγω του αυξημένου κινδύνου προωρότητας .

Τέλος η παρακολούθηση αποτελεί την καλύτερη θεραπευτική αγωγή στις περιπτώσεις του σταδίου Ι και γονείς θα πρέπει σε μια τέτοια περίπτωση να έρθουν σε επαφή με τις παιδιατρικές υποειδικότητες ώστε να προετοιμαστεί η χειρουργική αποκατάσταση και ίσως η αντιμετώπιση των νεφρικών επιπλοκών με εξωνεφρική κάθαρση.

Πολλοί γονείς στο στάδιο ΙΙ-IV επιλέγουν την διακοπή κύησης ή την παρακολούθηση με παρηγορητικές μεθόδους (παροχέτευση) ή τις συνεχείς αμνιοεγχύσεις (πειραματική)έως τις 28-30 εβδομάδες για την αποφυγή της πνευμονικής υποπλασίας.